2. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией

Залогом эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения качества их жизни служит психосоциальная адаптация пациентов и приверженность системе диспансерного наблюдения, что в свою очередь способствует своевременному началу терапии, способной предот­вратить развитие характерных для этого заболевания угрожающих жизни поражений. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя признаки прогрессирования заболевания, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.

Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, проводится консультирование, разъясняющее цели, порядок, и необходимость диспансерного наблюдения. Уточняется готовность и возможность пациентов проходить регулярные обследования, а также меры, необходимые для решения выявленных проблем. Предлагается встать на диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности и снижение контагиозности. Основными задачами выступают психосоциальная поддержка пациентов, осуществляемая в том числе в процессе консультирования, и своевременное назначение АРТ.

Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом (прошедшим курс обучения по проблеме ВИЧ-инфекции), как правило, инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. В зависимости от региональной модели организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией диспансерное наблюдение может осуществлять подготовленный по проблеме ВИЧ-инфекции врач-инфекционист кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа) в медицинской организации по месту жительства (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. № 69н «Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»). Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет педиатр центра СПИДа или педиатр первичного звена под методическим руководством врача центра СПИДа.

Рекомендуется, чтобы в центре СПИДа пациент был прикреплен к конкретной бригаде, включающей врача, медицинскую сестру и социального работника. Для уменьшения нагрузки на врача рекомендуется организовывать сестринские приемы, проводимые специально подготовленной медицинской сестрой (прошедшей обучение по проблеме ВИЧ-инфекции). Во время этого приема проводят консультирование пациента; определяют полноту обследования и лечения, наличие готовности следовать рекомендациям, факторы риска нарушения приверженности терапии; измеряют массу тела и рост (у детей), уровень артериального давления, пульс.

Поскольку залогом успеха лечения больных ВИЧ-инфекцией является АРТ, при каждом визите пациента к лечащему врачу с ним должна проводиться беседа о необходимости ее начать, отношении к этому пациента и степени его готовности к приему терапии.

При консультациях лечащего врача, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, предусмотренных медицинской услугой «прием врача-инфекциониста первичный», «прием врача-инфекциониста диспансерный», на некоторые вопросы следует обратить особое внимание.

При сборе анамнеза желательно получить информацию о:

• времени и пути заражения ВИЧ (вероятном или известном). Сведения о тестировании на ВИЧ (дата первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования, дата последнего отрицательного результата обследования на ВИЧ);
• заболеваниях, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (гепатиты В и С, ИППП) или способствующих заражению ВИЧ;
• сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции в настоящее время, данные о беременностях, эректильной дисфункции);
• курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ.

При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на:

• наличие в анамнезе заболеваний, которые могут быть следствием ВИЧ-инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии; туберкулез; увеличение лимфатических узлов; «мононуклеозоподобный синдром»; изменения массы тела; телосложения).

Особое внимание следует обращать на возможные проявления туберкулеза. У каждого больного ВИЧ-инфекцией в обязательном порядке выясняют наличие контактов с больными туберкулезом и проводят активный опрос о наличии таких клинических симптомов, как лихорадка, кашель, снижение массы тела, ночная потливость. При наличии хотя бы одного из этих симптомов пациенту проводится консультация фтизиатра.

Также со слов больного или из представленных документов (если таковые отсутствуют, их требуется запросить) необходимо:

• подробно выяснить историю лечения ВИЧ-инфекции (если оно проводилось);
• время и место предшествующего лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний и состояний;
• схемы АРТ с датами любых изменений в схемах (если были) и причинами этих изменений;
• побочные эффекты (если имелись);
• приверженность, перерывы в лечении и их причины.

Выясняют также лабораторные данные (количество CD4+-лимфоцитов, ВН, данные биохимического и клинического исследований крови), результаты исследований лекарственной устойчивости (если они проводились).

При выяснении жалоб больного следует обратить внимание на изменение самочувствия, работоспособности.

При физикальном обследовании следует обратить внимание на клинические проявления, характерные для ВИЧ-инфекции (лимфаденопатия); признаки, свидетельствующие о перенесенных или имеющихся вторичных заболеваниях.

При оценке общего состояния следует обратить внимание на изменение массы тела, телосложение (признаки липодистрофии), увеличение лимфоузлов.

При осмотре кожи и слизистых оболочек осматривают все тело, включая прианальную и паховые области, обращая внимание на желтушность, признаки опоясывающего лишая (свежие элементы или следы ранее перенесенных эпизодов), себорейный дерматит, грибковые поражения, элементы саркомы Капоши, шанкриформные элементы, папилломы, кондиломы, следы инъекций у потребителей инъекционных наркотиков. При осмотре кожи у некоторых пациентов можно увидеть контуры увеличенных лимфатических узлов.

При оценке неврологического и психического статуса следует обратить внимание на симптомы невропатии, ясность сознания, адекватность ответов на вопросы, наличие бредовых идей, темп протекания психических процессов (заторможенность или ускорение), наличие нарушений настроения (жалобы на подавленность, апатию, безразличие, усталость, раздражительность), наличие суицидальных мыслей, нарушений памяти и внимания, двигательную неловкость.

В процессе диспансерного наблюдения за больным ВИЧ-инфекцией проводятся плановые консультации лечащего врача (обычно врача-инфекциониста), врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. В случае ухудшения состояния пациента, при выявлении клинических или лабораторных признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, лекарственной непереносимости (или угрозы ее возникновения) пациенту проводят дополнительные (внеплановые) консультации и обследования. При наличии у пациентов сопутствующих заболеваний или подозрения на них проводится дополнительное плановое обследование согласно приложению 5 («Скрининговое обследование для диагностики сопутствующих заболеваний»).

2.1. Обследование при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции и начале АРТ

Задачи обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции включают:

• подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции;
• определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;
• выявление показаний к неотложному началу АРТ (в настоящее время АРТ показана всем пациентам с ВИЧ-инфекцией);
• назначение АРТ (если не предполагается использование препаратов, имеющих ограничения к назначению отдельным группам пациентов);
• выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости лечения;
• консультирование, установление контакта и психосоциальную адаптацию пациента.

При постановке на диспансерный учет и последующее диспансерное наблюдение больного ВИЧ- инфекцией рекомендуется получить от него добровольное письменное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств, включающих опрос, осмотр, антропометрические исследования, термо- и тонометрию, неинвазивные исследования органов зрения, зрительных функций, слуха и слуховых функций, нервной системы, лабораторные, функциональные, рентгенологические методы обследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача.

Лечащим врачом больного ВИЧ-инфекцией обычно является врач-инфекционист, но, возможно, и врач другой терапевтической специальности. В любом случае это должен быть врач, прошедший обучение для работы с больными ВИЧ-инфекцией.

Целью первичного приема врача-инфекциониста является предварительное заключение о наличии ВИЧ-инфекции, стадии и фазе заболевания, определение объема обследования, консультирование пациента по вопросам адаптации к жизни с ВИЧ-инфекцией, ее лечения.

Женщинам проводят консультацию гинеколога.

При уровне CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл рекомендуется консультация офтальмолога (фундо­скопия с целью выявления признаков ретинита).

При наличии показаний рекомендуются консультации других специалистов (невролога, оториноларинголога, стоматолога, терапевта, психиатра, психотерапевта, нарколога, психолога, дерматовенеролога, уролога, фтизиатра, эндокринолога и др.).

Из лабораторных исследований проводятся:

• определение абсолютного количества CD4+-лимфоцитов в крови;
• определение количества РНК ВИЧ в плазме крови;
• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула);
• анализ крови биохимический [общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, при повышенном уровне холестерина – липопротеины высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), панкреатическая амилаза или липаза];
• общий (клинический) анализ мочи;
• серологическое исследование на гепатит В (HbsAg, анти-HBcor IgG);
• серологическое исследование на гепатит С (анти-HCV IgG);
• серологическое исследование на сифилис (выявление в крови суммарных антител к T. pallidum);
• исследование на антиген HLA В*5701, если не проводилось ранее;
• беременным с ВИЧ-инфекцией рекомендуется дополнительно проведение исследований на определение антител IgM и IgG к токсоплазме и ЦМВ. По показаниям дополнительно определяют авидность антител класса IgG к ЦМВ или токсоплазме, а также ДНК ЦМВ в клетках крови и в моче.

При получении положительных результатов серологических исследований проводятся дополнительные исследования в соответствии с протоколами диагностики соответствующих заболеваний.

Если какое-либо из этих исследований уже было сделано в течение последних 3 мес. и не выявило отклонений от нормы, его можно не повторять.

Другие лабораторные исследования проводятся при наличии показаний.

Также проводятся:

• рентгенография (или флюорография) органов грудной клетки (другие исследования методами лучевой диагностики по показаниям);
• ЭКГ;
• женщинам – онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки (жидкостное или на стекле);
• по показаниям проводят УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек и другие исследования, эластографию печени.

Перед назначением некоторых антиретровирусных препаратов требуется проведение дополнительных обследований (смотри раздел 3.2.2. «Действия при выявлении неотложных показаний к АРТ и обследование перед началом АРТ»).

Некоторые обследования, рекомендованные для проводения пациенту при постановке на диспансерный учет, могут быть уже сделаны ранее. Если лабораторные обследования были выполнены в течение последних 3 мес., врачебные консультации (за исключением осмотра лечащего врача-инфекциониста), рентгенография грудной клетки – в течение 6 мес., ЭКГ – в течение года, эти исследования не повторяют.

После получения результатов лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов проводится повторный прием врача-инфекциониста. Цель повторного приема – окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения на основании полученных на предварительном приеме данных, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. Временной интервал между первичным и повторным исследованиями должен быть максимально сокращен для более быстрого начала АРТ. В случае необходимости повторных приемов может быть несколько.

С пациентом проводится беседа о необходимости:

• как можно более раннего начала АРТ;
• регулярного прохождения плановых обследований в порядке диспансерного наблюдения;
• обращения к лечащему врачу в случае ухудшения состояний для проведения внеплановой консультации.

Уточняются причины, которые могут помешать принятию решения о приеме АРТ.

Оценивается готовность пациента к приему АРТ (рекомендуется задать прямой вопрос).

Также пациенту должна предоставляться письменная информация о порядке получения им необходимой помощи (в том числе в нерабочее время) с указанием адресов и телефонов организаций, куда можно обратиться.

2.2. Плановое диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией

В процессе диспансерного наблюдения и лечения больного ВИЧ-инфекцией ему проводятся плановые обследования, задачами которых являются:

• определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции и их изменения в сравнении с предыдущим обследованием;
• определение динамики лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности АРТ
• выявление показаний к неотложному началу АРТ (если она еще не начата);
• выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• оценка динамики течения ранее выявленных вторичных заболеваний и эффективности их лечения;
• выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• оценка динамики течения ранее выявленных сопутствующих заболеваний и эффективности их лечения;
• консультирование, направленное на формирование приверженности лечению, необходимости начала АРТ (если еще не начата) и психосоциальную адаптацию пациента.

В настоящее впемя АРТ показана всем больным ВИЧ-инфекцией. Начинать ее рекомендуется как можно раньше после установления диагноза. Назначение АРТ и оценка ее эффективности проводятся врачом-инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом или врачами-инфекционистами других медицинских учреждений (федерального, регионального и муниципального подчинения), прошедшими подготовку для работы с больными ВИЧ-инфекцией. Для правильного выбора схемы АРТ анализируются данные, полученные при предыдущих обследованиях. При необходимости проводят дополнительные исследования, позволяющие выявить факторы, препятствующие назначению данному пациенту конкретного антиретровирусного препарата. .

Задачами клинико-лабораторного обследования, проводимого при назначении и проведении АРТ, являются:

• оценка течения ВИЧ-инфекции;
• при назначении или смены АРТ – оценка потенциальной эффективности и безопасности выбранной схемы терапии для конкретного пациента;
• оценка эффективности проводимой терапии;
• оценка безопасности проводимой терапии;
• оценка полноты проведения терапии (пропуски приемов);
• выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, показаний к их профилактике и лечению, оценка их течения;
• оценка приверженности пациента терапии и выявление факторов, ее нарушающих.

На основании этих обследований принимается решение об эффективности и безопасности проводимой терапии, о дальнейшей тактике ведения больного. Определяются дополнительные обследования, консультации специалистов и лечебные мероприятия, призванные улучшить переносимость терапии и предотвратить возможные осложнения.

Рекомендации по частоте и объему плановых исследований у больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, представлены в табл. 1.

По показаниям проводят УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, эластографию печени и другие исследования.

Пациенты, по каким-либо причинам не получающие АРТ, проходят плановые обследования в том же объеме, что и получающие АРТ. с интервалом в 3 мес.

2.3. Обследование на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам

По эпидемиологическим и клиническим показаниям анализ на определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам может проводится перед назначением АРТ и в ходе ее проведения при неэффективности лечения.

Исследование на резистентность к таким препаратам перед началом АРТ рекомендуется проводить:

• ВИЧ-позитивным беременным при использовании препаратов с низким барьером резистентности;
• лицам с ВИЧ-инфекцией, если известно, что они получали доконтактную или постконтактную профилактику ВИЧ-инфекции;
• лицам, у которых заражение ВИЧ произошло от партнера с неэффективной АРТ;
• в регионах с распространенностью первичной резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам более 10% – при использовании препаратов с низким барьером резистентности (EFV, NVP, RPV, RAL) в качестве стартовой схемы терапии.

Проведение исследования на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам не должно быть причиной задержки назначения АРТ лицам с показаниями для ее неотложного назначения (беременным, пациентам в стадии 2, в стадии 4 в фазе прогрессирования, 5, а также пациентом с количеством CD4+- лимфоцитов < 350 клеток/мкл крови).

Исследование на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам проводится при выявлении вирусологической неэффективности АРТ, если нет других явных причин для нее (нарушение режима приема препарата, нарушение его всасывания, сопутствующие или недавно перенесенные инфекционные заболевания, недавняя вакцинация) (А1);

Нецелесообразно проведение теста на выявление резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам:

• после перевода пациента на новую схему АРТ (А4);
• при уровне ВН < 500 копий/мл (А4);
• через 4 нед. и более после отмены терапии (А4).

Если ВН находится в интервале от 500 до 1000 копий/мл, существует вероятность того, что результат теста на анализ резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам не будет достоверен (В1).