В настоящее время инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются актуальной медицинской проблемой, при этом неферментирующие бактерии (НФБ) доминируют в отделениях лечебно-профилактических учреждений различного профиля [1, 2]. Частота выделения НФБ из клинического материала достигает 15% от всех аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных бактерий, из них около 70% приходится на долю P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia [3]. Помимо них этиологическую роль в формировании внутрибольничных инфекций играют представители родов Burkholderia, Moraxella, Chryseobacterium, Bordetella [4]. Однако клиническую значимость имеют только некоторые виды вышеуказанных родов. Так, P. aeruginosa была первым по частоте (30%) микроорганизмом, выделяемым в ОРИТ, а B. cepacia имеет большое значение при инфекциях нижних дыхательных путей у больных муковисцидозом (6–7%, а в некоторых специализированных центрах – 28–30%) [5].
Указанные бактерии могут существовать в любой экологической нише: в почве, воде, воздухе, тканях и органах растений и животных, а также обладают способностью распространяться горизонтально через предметы или руки больных и медперсонала, то есть могут быть возбудителями госпитальных инфекций. Эти возможности обеспечиваются наличием у НФБ высокой частоты резистентности к разным классам антимикробных препаратов; наличием межклеточной сигнальной системы quorum sensing; способностью формировать биопленку, структура и физиологические свойства которой обеспечивают повышение устойчивости к антибиотикам, дезинфектантам [6]. В литературе приведены многочисленные данные о выделении устойчивых к антисептикам вариантов бактерий от больных, из объектов больничной среды, а также наблюдения о снижении терапевтического эффекта или его полном отсутствии в ряде случаев применения антисептиков [7].
Цель данного исследования – изучение частоты встречаемости и видового разнообразия антибиотикорезистентных неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ), циркулировавших в стационарах Ростова-на-Дону в 2010–2017 гг. и выделенных от амбулаторных больных в 2015–2017 гг.
Материалы и методы
Были проанализированы материалы, полученные из стационаров Ростова-на-Дону:
- – ГУЗ «Областная детская больница» (689 штаммов) – МО № 1;
- – МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» (167 штаммов) – МО № 2;
- – ГБУ Ростовской области «Госпиталь для ветеранов войн» (60 штаммов) – МО № 3;
- – Больница водников (ЮОМЦ ФМБА) (700 штаммов) – МО № 4;
- – ГБУ «Областная клиническая больница № 2» (203 штамма) – МО № 5, а также 98 штаммов НГОБ, выделенных от амбулаторных больных.
Использовали общепринятые методы микробиологического, эпидемиологического и статистического анализа. Идентификацию выделенных НГОБ производили методом масс-спектрометрии MALDI-TOF на оборудовании фирмы Bruker (Германия), а также использовали тест-системы «ДС-ДИФ-НЕФЕРМ» (НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород).
Чувствительность НФБ к антибиотикам определяли при помощи полуавтоматического бактериологического анализатора Vitek-2, а также диско-диффузионным методом (МУК 4.2.1890-04).
Статистический анализ результатов выполняли на основе методов вариационной статистики с определением медианы и интерквартильного размаха в программах Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0. Достоверными считали показатели при p ≤ 0,05.
Исследование одобрено этическим комитетом ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора.
Результаты
В результате многолетних наблюдений была выявлена следующая частота выделения НГОБ: в МО № 1 – от 5,5 ± 0,3 до 9,6 ± 0,4% случаев, в МО № 2 – 12,0 ± 0,5%, в МО № 3 – 11,8 ± 0,4%, в МО № 4 – от 5,0 ± 0,2 до 28,5 ± 0,6%, в МО № 5 – 16,5 ± 0,5%. Полученные нами результаты не противоречат данным других авторов.
В этиологической структуре НГОБ, выделенных в разных отделениях МО № 1, преобладали Pseudomonas aeruginosa (в пульмонологическом отделении и в ОРИТ – 38,8 ± 1,5%, в отделении нефрологии – 80 ± 2,0%), Stenotrophomonas maltophilia (в пульмонологическом отделении – 38,8 ± 1,5%). Частота выделения других НГОБ не превышала 10%: Moraxella nonliquеfaciens –8,7 ± 2,4%, Pseudomonas alcaligines – от 7,7±1,9% до 8,3±2,4%, Acinetobacter haemolуticus – от 5,6 ± 1,5 до 7,5 ± 2,4%, Burkholderia cepacia – 0,4 ± 0,1%.
Наблюдения за циркуляцией НФБ в стационарах, ориентированных на взрослых пациентов, показали доминирование Pseudomonas aeruginosa: в МО № 3 – 15,0 ± 1,1%, в МО № 4 – 50,0 ± 2,8%, в МО № 5 – 40,0 ± 1,6%, в хирургическом и травматологическом отделениях МО № 2 – 97,1 ± 0,5%.
Следующими по частоте выделения были бактерии рода Acinetobacter, доля которых составила в МО № 4 от 5,0 ± 2,4 до 28,0 ± 2,4%, в МО № 3 – 13,3 ± 0,5%, в МО № 5 – 42,2 ± 0,7%. За период наблюдения была отмечена тенденция к снижению частоты выделения Pseudomonas aeruginosa и нарастание частоты выделения Acinetobacter spp.
Таким образом, в стационарах Ростова-на-Дону у детей чаще выявляли Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia, а у взрослых – Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii.
Частота выявления НГОБ у пациентов, обратившихся амбулаторно в лабораторию вирусологии, микробиологии и молекулярно-биологических методов исследования ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии», была невысока (98 штаммов) и составила 2,8 ± 0,1% от всех анализов за период 2015–2017 гг. В 53 случаях НГОБ выделяли из кишечного биотопа и в 45 – из открытых полостей организма. В 77,5 ± 1,5% случаев НГОБ были выделены от обследованных детей и в 22,5 ± 2,5% – от взрослых.
У амбулаторных больных также преимущественно выделяли бактерии родов Pseudomonas (44,9 ± 1,5%), Acinetobacter (33,7 ± 1,6%) и Stenotrophomonas (7,1 ± 1,1%). В остальных случаях (14,3 ± 1,3%) были выделены довольно редко встречающиеся представители НФБ, такие как Sphingomonas sp., Aeromonas sp., Alcaligenes sp., Chryseobacterium sp., Arthrobacter sp., Shewanella sp., идентификация которых стала возможной в результате применения метода масс-спектрометрии.
Анализ результатов исследований чувствительности к антибактериальным препаратам НГОБ, выделенных из разных биотопов у детей, показал, что все тестируемые культуры оказались устойчивыми к хлорамфениколу, триметоприму, сульфаперазону, сульфаметаксазолу, цефатаксиму и амоксициллину. Культуры, выделенные из ротоглотки/носоглотки и прочих биотопов, оказались наиболее чувствительными к карбапенемам 2-го поколения, аминогликозидам 3-го поколения. Культуры, выделенные из кишечного биотопа, были более чувствительны к карбапенемам 2-го поколения, аминогликозидам 3-го поколения, бета-лактамным цефалоспоринам 3-го поколения.
Штаммы Pseudomonas aeruginosa, выделенные в хирургическом и травматологическом отделениях МО № 2, были полиантибиотикорезистентными. Чувствительность к разным группам антибиотиков была выявлена (в порядке убывания) к карбапенемам 2-го поколения (92,9% штаммов), фторхинолонам 2-го поколения (78,6% штаммов), аминогликозидам 1–2-го поколения (71,4 и 78,6% соответственно), цефалоспоринам 2–3-го поколения (64,3 и 71,4% соответственно). Анализ чувствительности к антибиотикам штаммов НГОБ, выделенных в МО № 3 и № 4, также показал преимущественную резистентность к тестируемым препаратам (83,3%). Сохранялась некоторая чувствительность к карбапенемам 2-го поколения (42–50%), фторхинолонам (до 50,0%), аминогликозидам 3-го поколения (50–68%) и цефалоспоринам 3-го поколения (65–70%).
Анализ антибиотикограмм штаммов НГОБ, выделенных от пациентов разных отделений МО № 5, позволил установить высокую устойчивость НГОБ к антибактериальным препаратам. 87–100% штаммов родов Acinetobacter и Pseudomonas оказались высокорезистентными к монобактамам, полусинтетическим пенициллинам 1-го поколения, нитрофуранам, цефалоспоринам 1–3-го поколения, фторхинолонам 2-го поколения. 55–80% штаммов сохранили чувствительность к таким бета-лактамным препаратам как имипенем, меропенем, аминогликозидам 2–3-го поколения, фторхинолонам 3-го поколения и комбинированным антимикробным препаратом (цефоперазон/сульбактам). Наибольшей активностью в отношении этих штаммов обладал колистин (100%). Максимальная резистентность к антибиотикам была отмечена у бактерий S. maltophilia, 100% которых были устойчивы к 9 из 18 антибиотических препаратов, в том числе и к колистину (93%).
НГОБ, выделенные от амбулаторных больных, были преимущественно устойчивы к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 1–2-го поколения, макролидам, нитрофуранам. Они сохранили чувствительность в отношении фторхинолонов, аминогликозидов 3-го поколения и карбапенемов.
Обсуждение
В результате многолетних наблюдений было установлено, что средняя частота выделения НГОБ в стационарах Ростова-на-Дону не превышала общероссийских показателей1,2. Низкую частоту выделения НФБ от амбулаторных больных подтверждают и литературные данные о незначительной роли НГОБ в этиологии внебольничных инфекций [3, 8]. Однако обнаруженная нами полиантибиотикорезистентность штаммов НГОБ, выделенных в стационарах города, и повсеместная устойчивость к гентамицину, свидетельствует об их госпитальной принадлежности. С другой стороны, было зафиксировано нарастание частоты встречаемости карбапенем-устойчивых штаммов среди основных потенциальных возбудителей ИСМП (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) в стационарах Ростова-на-Дону. Известно, что гены карбапенемаз часто сцеплены с другими детерминантами антибиотикорезистентности и входят в состав высокомобильных интегронов, способных быстро распространяться между бактериями с помощью плазмид и транспозонов [9]. При этом формируются отдельные поли- и панрезистентные клоны микроорганизмов, «критически приоритетных супербактерий» по критериям ВОЗ (28 февраля 2017 г.), способные быстро распространяться на обширных территориях и вызывать инфекции, трудно поддающиеся терапии, часто с летальным исходом.
Заключение
Таким образом, частота выделения НГОБ в в стационарах Ростова-на-Дону колебалась в пределах от 5 до 28%. Среди амбулаторных больных этот показатель был значительно ниже и составил 2,8 ± 0,1%.
При этом наиболее часто встречались (в порядке убывания) Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii. Изолированные НФБ в стационарах города были полиантибиотикорезистентными. В целом сохранялась чувствительность к аминогликозидам, карбапенемам 2–3-го поколения и цефалоспоринам 3-го поколения. Прослеживается тенденция к нарастанию антибиотикорезистентности среди штаммов Acinetobacter spp. и S. maltophilia. Штаммы НФБ, колонизирующие амбулаторных больных, не соприкасавшихся с внутрибольничной средой, сохранили относительную чувствительность к резервным АМП.
Мониторинг за антибиотикорезистентностью штаммов НГОБ позволит оптимальным образом скорректировать схемы назначения антибактериальных препаратов в МО, оценить риски возникновения ИСМП и разработать соответствующие противоэпидемические мероприятия.
* * *
Благодарности
Авторы выражают глубокую признательность за предоставленные материалы врачам-участникам мониторинга, сотрудникам вышеуказанных стационаров: В.Ю. Рыжкову, Н.В. Буднику, И.В. Жуковской, И.Л. Егоренковой, Л.П. Землянкиной, О.Ю. Куцеваловой и другим.
