В настоящее время отмечается рост заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболеваемости [1]. Частота выявления антител к цитомегаловирусу (CMV) среди женщин в разных странах варьирует от 40 до 100%. Распространенность ЦМВ у женщин репродуктивного возраста в РФ составляет от 87,6 до 91,6% [2]. От 1 до 4% серонегативных женщин инфицируются во время беременности. ЦМВИ является наиболее частой причиной перинатальной патологии. В отличие от других инфекций группы TORCH, тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности [3, 4].
Заболеваемость ЦМВИ зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности. Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. По данным литературы, первичное заражение CMV у женщин во время беременности происходит в 0,7–4% случаев с частотой передачи вируса плоду в 35–40% случаев (от 24 до 75%). В ряде исследований [2, 5] показано, что риск инфицирования плода сохраняется даже при заражении вирусом за 6 мес. до наступления беременности. При реинфекции или реактивации латентной инфекции риск передачи вируса составляет от 0,2–2,2 до 20% случаев. В то же время вторичная инфекция, прежде всего за счет реинфекции новым штаммом вируса, может обусловливать значительное число случаев внутриутробной ЦМВИ [5].
Заражение плода в первой половине беременности наиболее опасно, так как CMV обладает тератогенными свойствами. Инфицирование до 24 нед. беременности, пока не закончилось основное морфологическое формирование и нейрональная миграция в головном мозге плода, приводит к мальформации головного мозга, нарушению формирования коры (полимикрогирия, лиссэнцефалия, пахигирия, шизэнцефалия, нейрональные гетеротопии), микроцефалии, гипоплазии мозжечка, вентрикуломегалии [4, 6].
Цель исследования – клинико-лабораторная характеристика ЦМВИ у беременной и новорожденного ребенка.
Материалы и методы
Объектами исследования стали беременная женщина с подтвержденным методом иммуноферментного анализа (ИФА) диагнозом «ЦМВИ, фаза реактивации» и новорожденная девочка с диагнозом «врожденная (антенатальная) генерализованная острая ЦМВИ», подтвержденным методами ИФА и полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
Материалом исследования послужили медицинские карты (ф/003у), выписки из историй болезни, электронные носители (CD-диски) с записями серий компьютерных и магнитно-резонансных томограмм головного мозга.
Применяли клинико-анамнестические и лабораторные методы с использованием клинического (Sysmex KX-21N) и биохимического (Sapphire 400) анализаторов; ИФА для определения антител к возбудителю c использованием тест-систем «CMV-IgM», «CMV-IgG» и «CMV-IgG-авидность» (ЗАО «Вектор Бест», Россия); для выявления и количественного определения ДНК ЦМВ в клиническом материале – ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией и ПЦР в режиме реального времени (real-time) с набором реагентов «АмплиСенс® EBV/CMV/HHV6-скрин-FL» (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Россия); инструментальные методы: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), нейросонографию.
Результаты
Под наблюдением находилась беременная женщина в возрасте 29 лет. Настоящая беременность первая, желанная. Динамическое наблюдение и обследование беременной осуществлялось в разных медицинских организациях и населенных пунктах, что было, в частности, связано с работой вахтовым методом. На сроке беременности 4–5 нед. возникла угроза ее прерывания, на 7-й нед. при УЗИ малого таза выявлена ретрохориальная гематома. При скрининговом исследовании крови на инфекции группы TORCH методом ИФА на сроке 11–12 нед. выявлены anti-CMV IgM, anti-CMV IgG, anti-HSV1-2 IgM, anti-HSV1-2 IgG. В образце содержимого цервикального канала тестом фемофлор-скрин обнаружена ДНК CMV. При повторном обследовании с интервалом в 2 нед. в другом городе – anti-CMV IgM (+), anti-CMV IgG (-). Проведен курс терапии панавиром (суппозитории № 5).
На 14–15-й нед. беременности пациентка отмечала повышение температуры тела до 37,5 оС, явления назофарингита. Принимала гриппферон, лизобакт. На 17-й нед. отмечала зуд, жжение, везикулярные высыпания в области гениталий и кожи левой паховой области; температура тела не повышалась. Консультирована инфекционистом. Был выставлен диагноз: «герпесвирусная инфекция (CMV + HSV1-2), фаза реактивации. Генитальный герпес». От иммунокоррегирующей терапии нормальным человеческим иммуноглобулином женщина отказалась. При следующем обследовании на сроке 18–19 нед. были выявлены anti-CMV IgM, anti-CMV IgG, индекс авидности – 0,389 (референсные значения > 0,250). Фрагменты ДНК CMV в образцах крови и мочи методом ПЦР не обнаружены. При бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала выделены E. coli 104 и Enterococcus faecalis 104. Была проведена санация родовых путей препаратом Макмирор комплекс суппозитории вагинальные № 8 по 1 суппозитории 1 раз в день. На 23-й нед. беременности при УЗИ малого таза выявлены изменения анатомии боковых желудочков с единичными гиперэхогенными включениями, щелевидное расширение червя мозжечка. При МРТ плода на 38-й нед. определены субэпендимальные кисты, вентрикуломегалия средней степени выраженности, диффузные изменения белого вещества. Проведен курс лечения 5% раствором пентаглобина внутривенно.
Ребенок родился на 40–41-й нед. беременности с массой тела 3400 г. Состояние после рождения тяжелое. Крика и самостоятельного дыхания не было. Поза распластанная, мышечная атония, арефлексия, зрачки умеренно расширены, кожные покровы цианотичные; на лице, шее, в области верхних конечностей – петехиальная сыпь, экхимозы. После санации полости рта и носа начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ) системой Эйра (R 40, Pip 20, Peep 5, FiO2 30%). Восстановление самостоятельного дыхания началось к концу 2-й мин. Поддерживать дыхание продолжали через лицевую маску. На фоне оксигенотерапии FiO2 35% ЧД – 65 в мин., SpO2 – 90–92%, оценка по шкале Dovnes – до 4 баллов. При аускультации легких выслушивали ослабленное дыхание по всем полям, больше справа; рассеянные крепитирующие хрипы. Ребенок из родильного блока был переведен в ОРИТ новорожденных, где выхаживание проводили в открытой реанимационной системе. Состояние расценивали как тяжелое, стабилизирующееся: дыхание спонтанное, ЧД – 60–65 в мин., SpO2 – 95–99% на фоне оксигенотерапии через лицевую маску. Сознание ясное, крик средней силы, двигательная активность сохранена, судорог и судорожной готовности не наблюдалось, рефлексы вызывались, но быстро угасали. Через 21 ч после рождения была отмечена отрицательная динамика, связанная с нарастанием дыхательной недостаточности: тахипное – до 85 в мин., втяжение податливых мест грудной клетки, десатурация – до 89% на фоне оксигенотерапии через лицевую маску, оценка по шкале Dovnes – до 6 баллов. После интубации трахеи методом прямой ларингоскопии ребенку проводили респираторную терапию в режиме высокочастотной ИВЛ длительностью более 3 сут. с последующим переводом на режимы PC-SIMV-VG, PC-PSV-VG.
В ОРИТ новорожденных родильного дома ребенок находился в течение 8 сут. В этот период был проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий. На рентгенографии ОГК в прямой проекции определялось высокое стояние правого купола диафрагмы, участки ателектаза. При нейросонографии выявлены признаки диффузных изменений мозга, множественные кальцинаты, расширение боковых желудочков заднего и височного рогов, субэпендимальные кисты КТВ с обеих сторон, кисты височной и затылочной долей головного мозга, расширение Сильвиевой щели слева, стриарной васкулопатии таламусов. При УЗИ органов брюшной полости выявлены эхографические признаки гепатоспленомегалии, гиперэхогенных включений в правой доле печени, незначительное увеличение размеров почек. Данные ЭхоКГ: межпредсердное сообщение 5,3 мм с лево-правым сбросом, открытый артериальный проток – 1 мм. Незначительное количество выпота в полости перикарда и плевральной полости слева.
В анализах крови было отмечено транзиторное повышение уровня лейкоцитов до 17,1 х 109/л, СРБ – 51 мг/л, АлАТ – 73 Ед/л, АсАТ – 117 Ед/л, общего билирубина – 53,5 мкмоль/л, а также снижение общего белка до 52,7 г/л, альбумина – до 27 г/л. В анализе мочи выявлены протеинурия – до 170 г/л, лейкоцитурия – до 12–14 клеток в п/з. При исследовании крови ребенка методом ИФА на 2-й день жизни выявлены anti-CMV IgM и anti-CMV IgG, индекс авидности – 39% с последующим нарастанием титра anti-CMV IgG в динамике в 2 раза. В результате молекулярно-генетического исследования методом ПЦР в режиме реального времени ДНК CMV выявлена в образцах крови, мочи, буккальном соскобе. При исследовании крови на вирусы герпеса 1–2-го типа и краснуху методом ИФА отмечено незначительное повышение концентрации специфических IgG. Ребенок проконсультирован инфекционистом, неврологом, офтальмологом, хирургом.
На основании клинико-анамнестических данных и результатов проведенных обследований ребенку был установлен диагноз: «врожденная (антенатальная) ЦМВИ, генерализованная форма, острое течение, тяжелая степень тяжести. Тромбогеморрагический синдром. Гепатолиенальный синдром. Гепатит. Интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность 2–3 степени. Перикардит. Дефект межжелудочковой перегородки. Множественные кальцинаты и субэпендимальные кисты головного мозга».
Со 2-го дня жизни ребенку проводили противовирусную (цимевен в дозе 12 мг/кг в сутки внутривенно с интервалом 12 ч) и иммунокорригирующую терапию (17 мл 5% раствора пентаглобина внутривенно с интервалом 48 ч). Учитывая высокий риск развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, назначена комбинированная антибактериальная терапия ампициллином/сульбактаном и амикацином в течение 7 дней с последующей сменой на цефтриаксон и ванкомицин (внутривенно в возрастной дозировке в соответствии с фармококинетикой). Микостатическая терапия – дифлюкан 3 мг/кг. Инотропную поддержку осуществляли допамином 4–6 мг/кг/мин и добутамином 6 мг/кг/мин. В соответствии с физиологическими потребностями проводили инфузионную терапию, в том числе парентеральное питание со скоростью утилизации глюкозы 5,5–8,0 мг/кг/мин, белки – 1–2,5 г/кг в сутки, жиры – 1–3 г/кг в сутки. Гемостатическая терапия – викасол, дицинон.
На 8-е сут. жизни ребенок переведен в хирургическое отделение РДКБ с основным диагнозом «релаксация правого купола диафрагмы», где были выполнены торакоскопия и пластика правого купола диафрагмы. Инструментальные исследования дополнены КТ, МРТ головного и спинного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости.
На серии МР-томограмм головного мозга определялась подострая субдуральная гематома затылочной области в задней черепной ямке размером от 16 х 34 х 20 мм, расположенная ассиметрично слева, в проекции затылочных долей – до 11 х 25 х 44 мм, компримирующая правую затылочную долю. Борозды лобных долей полушарий большого мозга сглажены. Сильвиевы щели углублены и расширены, вертикально ориентированы. Мозолистое тело истончено. Незаращение прозрачной перегородки с образованием ликворосодержащей полости шириной 3 мм. Перивентрикулярно в области задних рогов боковых желудочков – ликворные кисты до 10 х 9 х 1 мм справа и 16 х 10 х 15 мм слева, в области нижних рогов – 6 х10 х 6 мм справа и 3 х 9 х 2 мм слева. Субарахноидальные пространства расширены. Резервные ликворные пространства задней черепной ямки расширены (рисунок, см. на вклейке).
КТ и МРТ органов грудной клетки: картина правосторонней сегментарной пневмонии. Релаксация диафрагмы справа. Ателектаз правого легкого.
В динамике, на фоне терапии цимевеном, в образцах крови, исследованных методом ПЦР в режиме реального времени, сохранялась ДНК CMV в количестве 186 копий/105 клеток. Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в инфекционную больницу, где продолжена терапия цимевеном в комбинации с антицитомегаловирусным иммуноглобулином НеоЦитотектом (4,5 мл внутривенно с интервалом 48 ч).
Продолжительность терапии цимевеном составила 27 дней, главным критерием отмены cтало значительное снижение ДНК СMV (43 копий/105 клеток), а также технические трудности венозного доступа. После отмены препарата в течение 1 нед. отмечалось спонтанное снижение содержания ДНК СMV в крови до 10 копий/105 клеток (см. таблицу).
На фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика: уменьшение гепатоспленомегалии, нормализация показателей печеночных трансаминаз, прибавка массы тела. Однако у ребенка наблюдалась сниженная реакция на внешние раздражители, недержание головы в возрасте 2 мес., мышечная гипотония, гипорефлексия, формирование микроцефальной формы головы.
По результатам динамического наблюдения и обследования был сформулирован заключительный диагноз: «генерализованная врожденная (антенатальная) острая ЦМВИ с преимущественным поражением головного мозга.
Осложнения: субдуральная гематома затылочной области. Мальформация кортикального развития. Лиссэнцефалия. Врожденная интерстициальная пневмония. Ателектаз правого легкого. Релаксация правого купола диафрагмы. Микроцефальный синдром, двигательные нарушения, стриарная вазопатия.
Сопутствующий диагноз: ангиопатия сосудов сетчатки. Дисплазия шейного отдела позвоночника».
Продолжительность стационарного лечения новорожденной составила 52 дня, нахождение на аппарате ИВЛ – 14 дней.
Обсуждение
Приведенный клинический случай показал, что существуют определенные трудности диагностики ЦМВИ. Клиническая симптоматика ЦМВИ во время беременности более чем в 90% случаев отсутствует, и диагноз устанавливают исключительно на основании результатов лабораторного исследования [7, 8]. В клинической практике широкое применение получил метод ИФА, основанный на выявлении в крови специфических антител классов IgМ и IgG с определением степени авидности. Специфичность и чувствительность разных тест-систем для выявления IgМ методом ИФА составляют 56–75 и 30–88% соответственно [5]. Метод иммуноблота позволяет детектировать anti-IgМ и anti-IgG к отдельным структурным и неструктурным белкам CMV и является «золотым стандартом» для выявления антител класса IgМ (аналитические чувствительность и специфичность 100%), но из-за дороговизны редко используется в практическом здравоохранении [5].
Прямым доказательством заражения плода для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности является обнаружение ДНК CMV в амниотической жидкости и пуповинной крови. При выявлении у беременной лабораторных маркеров острой ЦМВИ (anti-CMV IgM, низкоавидных anti-CMV IgG, ДНК CMV в крови), согласно международной практике, рекомендуется проведение амниоцентеза через 5–7 нед. после постановки ей диагноза острой ЦМВИ, но не ранее 16-й и не позднее 21-й нед. беременности с исследованием амниотической жидкости на определение содержания ДНК CMV. Кордоцентез и исследование пуповинной крови на наличие ДНК вируса и anti-CMV IgM проводят с 20-й нед. беременности. Специфичность выявления ДНК CMV и anti-CMV IgM в фетальной крови приближается к 100%, чувствительность колеблется пределах 41–85% [3, 5, 9]. Выявление УЗ-признаков аномалии внутриутробного развития плода в сочетании с определением вирусной нагрузки CMV в амниотической жидкости и пуповинной крови повышает вероятность пренатальной диагностики ЦМВИ до 95–100% [10]. Вопрос о проведении амнио- и кордоцентеза из-за возможного риска осложнений в виде инфицирования, травмы плода, спонтанного аборта должен решаться индивидуально. При выявлении пороков развития плода и подтвержденном диагнозе ЦМВИ женщине рекомендуется прерывание беременности в срок до 22-й нед.
В приведенном клиническом наблюдении, по имеющимся данным, не исключалось первичное инфицирование CMV незадолго до наступления или в первые недели беременности, о чем косвенно может свидетельствовать угроза прерывания на сроке 4–5 нед. и выявление ретрохориальной гематомы при УЗИ на сроке 7 нед. В то же время возраст беременной, выявление anti-CMV IgM, anti-CMV IgG при первом исследовании крови в 11–12 нед., а также индекс авидности, отсутствие ДНК CMV в образцах крови и мочи при обнаружении ДНК вируса в содержимом цервикального канала позволили обосновать реактивацию ЦМВИ. Реактивация HSV1-2-инфекции в виде генитального герпеса у женщины также могла способствовать повышению риска трансплацентарной передачи CMV плоду.
Следует отметить, что не всегда возможно оценить реальный риск трансплацентарной передачи CMV, поскольку данные, полученные разными исследователями, неоднозначны. Показано, например, что истинная первичная ЦМВИ диагностируется только у 20–25% беременных с положительными результатами анализов на anti-CMV IgM, что может быть обусловлено персистенцией anti-CMV IgM в течение 6–9 мес. после первичной инфекции, а также их обнаружением при латентной реактивации. На практике редко удается отследить и истинную сероконверсию. С другой стороны, результаты ПЦР и ИФА в образцах материнской крови и моче не коррелируют с риском врожденной инфекции и тяжестью заболевания плода [11]. В настоящее время точно неизвестно, насколько иммунитет матери может защитить плод от инфицирования. Кроме того, риск трансмиссии CMV плоду от серопозитивных женщин повышается при реинфекции несколькими штаммами [3].
Неблагоприятному исходу беременности, связанному с рождением ребенка с ЦМВИ, у наблюдаемой женщины могли способствовать разноречивость результатов исследования, несвоевременное их предоставление, прерывание динамического наблюдения в связи с отъездами в другие населенные пункты.
В настоящее время не разработаны стандарты лечения ЦМВИ во время беременности. Контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности применения ганцикловира и валганцикловира у беременных не проводилось, использование этих препаратов не рекомендуется. Эффективность поликлональных иммуноглобулинов, часто используемых в практическом здравоохранении, не доказана [5, 10]. Назначение антицитомегаловирусного иммуноглобуллина ограничено из-за его высокой стоимости.
Лечение новорожденных с внутриутробной ЦМВИ также является сложной и во многом не решенной задачей. В настоящее время не существует эффективных и безопасных противовирусных препаратов. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP) признает возможность применения ганцикловира и валганцикловира при манифестных формах врожденной ЦМВИ у новорожденных и детей первых месяцев жизни. При этом предпочтение должно отдаваться пероральному использованию валганцикловира [10]. В РФ детские формы этого препарата (суспензия, сироп) не зарегистрированы. В связи с этим единственной возможностью проведения этиотропной терапии при манифестных формах врожденной ЦМВИ в нашей стране остается парентеральное введение ганцикловира. Особо следует подчеркнуть, что назначение ганцикловира при этом остается «off lable», а значит в каждом отдельном случае решение необходимо принимать коллегиально и только после получения добровольного информированного согласия законного представителя ребенка. Установлено, что парентеральное использование ганцикловира (12 мг/кг в сутки курсом до 6 нед.) у детей с манифестной врожденной ЦМВИ позволяет существенно снизить частоту развития нейросенсорной тугоухости и прогрессирование поражений ЦНС. Сведения, касающиеся эффективности применении антицитомегаловирусного иммуноглобулина у детей с врожденной ЦМВИ, в литературе отсутствуют. Имеется лишь небольшое число публикаций, в которых представлены клинические случаи с описанием сочетанного применения противовирусного препарата и антицитомегаловирусного иммуноглобулина у таких детей [12].
Заключение
ЦМВИ является важной проблемой акушерства, гинекологии и перинатологии, занимающей особое место среди внутриутробных инфекций и влияющей на репродуктивное здоровье. Терапия ЦМВИ до настоящего времени не является достаточно эффективной, что вызывает необходимость разработки новых методов профилактики и лечения данного заболевания. Оптимальным способом предотвращения первичной ЦМВИ во время беременности и снижения риска перинатальной патологии является активная вакцинация. Разработано несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих клинические исследования [9, 10]. Также необходима регистрация в РФ детских лекарственных форм противовирусных препаратов ганцикловира и валганцикловира.
Создание единых федеральных стандартов и клинических рекомендаций по диагностике и ведению беременных с риском развития врожденной ЦМВИ позволило бы улучшить качество медицинской помощи.
