В большинстве стран мира с начала осени 2020 г. наблюдается повторный подъем заболеваемости инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19) и ассоциированной с тяжелым острым респираторным синдромом. Бремя новой коронавирусной инфекции велико по всему миру [1–3] и его только предстоит оценить. Появились первые научные доказательства того, что общее число заболевших и частота тяжелых форм новой инфекции зависят от своевременно принятых ограничительных мер, ориентированных в первую очередь на уязвимые группы – пациентов с коморбидностью и лиц старше 65 лет [4–6]. Беспрецедентный комплекс противоэпидемических действий, направленный на сдерживание распространения COVID-19 в Российской Федерации и раннее внедрение жесткого режима самоограничений позволили снизить нагрузку на систему здравоохранения и избежать масштабной летальности, зарегистрированной в США и европейских странах1. Динамика распространения COVID-19 в мире меняется, и необходимо накапливать объем сведений из научных исследований и практики здравоохранения для своевременного и адекватного реагирования на экологические вызовы.
Московская область (МО) – отдельный субъект РФ, который по заболеваемости COVID-19 занимает 2-е место среди регионов России2. Инфекционное отделение (ИО) ГБУЗ МО «Домодедовская центральная городская больница» (ДЦГБ) в январе 2020 г. первой в МО была перепрофилирована для госпитализации пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, когда в Китае, Европе и США пандемия быстро распространялась и возникла угроза ее развития на территории России.
Цель работы – анализ этапности и основных клинико-демографических характеристик пациентов с COVID-19, госпитализированных в первый в МО профильный инфекционный стационар.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ всех случаев госпитализации от момента перепрофилирования стационара для лечения пациентов с подозрением на COVID-19 и подтвержденным заболеванием с оценкой показаний для госпитализации, возраста, пола, нозологической формы, тяжести заболевания, длительности госпитализации, необходимости проведения ИВЛ. Базовая мощность отделения – 37 инфекционных коек для взрослых и 33 койки для детей. Согласно схеме маршрутизации пациентов с COVID-19 в МО, отделение не было предназначено для госпитализации детей. Они получали лечение в отделении в том случае, если требовалась госпитализация всех заболевших членов семьи. Диагностику COVID-19 и лечение пациентов проводили согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 28.04.2020 и 03.06.2020.
Учитывая ретроспективный анализ данных, этическую экспертизу не проводили. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программного пакета Statistica 6.0, Libre Office 6.3. Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием критерия χ2 Пирсона. Для оценки значимости различий рассчитывали 95 % ДИ для среднего и доли.
Результаты
Всего за 5 месяцев (с 21.01 по 30.06.2020) в ИО ДЦГБ с подозрением на новую коронавирусную инфекцию или с подтвержденной COVID-19 было госпитализировано 662 пациента, (315 мужчин и 347 женщин), в том числе 27 детей. Граждане России составляли 89,2%, граждане Китая – 2,5%, граждане других стран – 8,3%. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1. (см. на вклейке). В целом преобладали пациенты в возрасте 26–40 и 51–70 лет.
В деятельности ИО можно четко выделить периоды, отражающие динамику заболеваемости COVID-19 в МО и меры реагирования на быстрое развитие эпидемической ситуации.
1-й период (январь–март 2020 г.) – изоляция лиц с подозрением на COVID-19.
На данном этапе в отделение госпитализировали прибывших из-за рубежа лиц, у которых клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) были выявлены в московских аэропортах. Госпитализацию проводили для изоляции в целях предупреждения распространения SARS-CoV-2, следовательно, на первом этапе отделение выполняло функции обсерватора, учитывая небольшое число подозрительных и вероятных случаев.
За период с 21.01 по 31.03 из аэропортов госпитализировано 96 пациентов (55 мужчин и 41 женщина), из них 58,3% (95% ДИ 48,4–68,2) прибыли из Китая. У них была диагностирована ОРВИ легкой или средней тяжести, пневмония не была подтверждена ни в одном случае. У пациентов также не было выявлено значимой коморбидности. Средний возраст поступивших составил 29,9 года (95% ДИ 27,7–32,1). Граждане Китая (27,8%), прибывшие из Китая граждане других стран (30,5%), и граждане РФ, прибывшие из других стран (41,7%), находились на изоляции в течение 14 дней. Тестирование на SARS-CoV-2 стало доступно в марте 2020 г., после чего были зарегистрированы 2 первых случая COVID-19 в МО – у гражданина Испании и гражданки России, приехавших из Испании. 96,7% тестов на COVID-19 были отрицательными.
2-й период (апрель 2020 г.) – резкий подъем заболеваемости COVID-19.
В апреле 2020 г. в ИО ДЦГБ направляли пациентов с вероятной и подтвержденной COVID-19 вне зависимости от нозологии и тяжести заболевания. Учитывая быстро нарастающий поток больных, было развернуто 20 дополнительных коек (всего 90 коек).
В целом за этот период госпитализировано 136 пациентов разного возраста, среди них 61 мужчина и 75 женщин. Средний возраст значительно вырос и достиг 41,6 года (95% ДИ 38,6–44,7; р < 0,001) за счет увеличения доли пациентов старше 50 лет (32%; 95% ДИ 24,2–39,8), повысилась также доля лиц старше 60 лет (14%; 95% ДИ 8,2–19,8). Одновременно возросло число пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, ожирение 2–3 степени). Они составили 18,4% (95% ДИ 11,9–24,9).
У 64% госпитализированных (95% ДИ 55,9–72,1) при компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) была диагностирована пневмония с изменениями по типу «матового стекла» и площадью поражения легочной ткани от 25 до 75%. Средний возраст пациентов с пневмониями составил 49 лет (95% ДИ 46,4–51,5). Всего за месяц зарегистрировано 52,2% кислородозависимых случаев пневмонии (95% ДИ 43,8–60,6). Из них тяжелая форма с дыхательной недостаточностью (ДН) 2–3 степени была диагностирована в 27,2% случаев (95% ДИ 19,7 – 34,7), в ИВЛ нуждались 9,5% больных (95% ДИ 4,6–14,4). У 40,2% (95% ДИ 29,9–50,5) пациентов с пневмониями в мазках из ротоглотки обнаружена РНК SARS-CoV-2. Вместе с тем продолжались госпитализации по эпидемическим показаниям. 33,1% госпитализированных (95% ДИ 25,2–41,0) имели признаки ОРВИ либо контактировали с теми, у кого был подтвержден COVID-19, но у них самих РНК SARS-CoV-2 в серии мазков обнаружена не была. У 3% детей была диагностирована легкая форма COVID-19 без пневмонии.
Средний срок пребывания в ИО в апреле составил 12,5 койко-дней (95% ДИ 11,6–13,3) с ежедневной нагрузкой вновь госпитализированных 8,2 пациента в сутки (95% ДИ 4,6–11,8). В апреле зарегистрирован первый летальный случай (мужчина 81 года с подтвержденной коронавирусной инфекцией, двусторонней полисегментарной пневмонией, ДН 3 степени).
3-й период (май 2020 г.) – время максимальной заболеваемости COVID-19.
Учитывая значительное число вновь заболевших и уже накопленный к этому времени практический организационный и клинический опыт, в ИО ДЦГБ направляли пациентов с пневмонией, которым требовалась неотложная помощь из-за тяжести COVID- 19 или коморбидных заболеваний. В этот период госпитализировано 205 пациентов (100 мужчин и 105 женщин) только с пневмонией. Средний возраст поступивших в сравнении с апрелем существенно увеличился (р < 0,0001) и составил 55,5 года (95% ДИ 53,0–58,0) (рис. 2). Домирировали пациенты старше 60 лет, они составили более 43% (95% ДИ 36,2–49,8) (рис. 3, см. на вклейке). В сравнении с апрелем существенно увеличился удельный вес лиц старше 80 лет – с 1,5 до 8,3% (95% ДИ 4,3–11,7; р < 0,01). У всех больных на КТ ОГК были выявлены участки «матового стекла» разной площади и интенсивности. Значительно возросла (р < 0,01 – < 0,001) тяжесть заболевания: доля тяжелых форм составила 29,3% (95% ДИ 23,1 – 35,5), в кислородной поддержке нуждалось 52,7% пациентов (95% ДИ 45,9 – 59,5), на ИВЛ находилось 13,2% (95% ДИ 8,6 – 17,8).
Важно, что в мае уже подавляющее большинство пациентов (70,7%) имели тяжелые сопутствующие заболевания: гипертоническую болезнь – 43,4%, ИБС – 20,5% (в том числе 4% после перенесенного инфаркта миокарда), нарушения мозгового кровообращения – 7,3% (3,4% – инфаркт мозга), ожирение 2–3-й степени – 11,7%, сахарный диабет 1-го типа – 4,9%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта –1,5%, гинекологические заболевания – 1,5%. Схемы лечения корректировали в соответствии с сопутствующей нозологией. Средний срок пребывания в стационаре в мае составил 11,3 койко-дня (95% ДИ 10,5–12,1). У 35,8% пациентов (95% ДИ 29,2 – 42,4), госпитализированных в этом месяце, в мазках из зева и носа была выделена РНК SARS-CoV-2. Несмотря на то что ежедневная нагрузка в этот период составила 8,3 вновь поступивших пациентов в сутки (95% ДИ 6,4–10,2), значительно увеличилась интенсивность работы персонала, что было обусловлено тяжелым течением заболевания у пациентов.
4-й период (июнь 2020) – начало снижения заболеваемости COVID-19.
В июне в ИО госпитализировали пациентов только с пневмонией или подозрением на нее (всего 225 человек – 99 мужчин и 126 женщин). Характерные для вирусной пневмонии КТ-признаки с различной степенью интенсивности и площадью поражения легких (от 25 до 100%) были обнаружены у всех больных. Средний возраст поступивших продолжал увеличиваться (р < 0,001) и составил 60,4 года (95% ДИ 58,3–62,5). Увеличились доли пациентов старше 60 (52%; 95% ДИ 45,5–58,5) и старше 80 лет (11%; 95% ДИ 6,9–15,1). Частота тяжелых форм (33,3%; 95% ДИ 27,1–39,5) и потребность в ИВЛ (12,4%; 95% ДИ 8,1–16,7) не изменилась, однако по сравнению с маем в кислородной поддержке нуждалось меньшее число пациентов (39,1%; 95% ДИ 32,7 – 45,5; р = 0,005). Существенных изменений частоты и структуры сопутствующих заболеваний не отмечено (76,9%; 95% ДИ 71,4–82,4; р = 0,147). Вместе с тем значительно увеличился возраст именно коморбидных пациентов, соответственно и схемы терапии в основном были ориентированы на лечение сопутствующих заболеваний.
Только у 29,3% пациентов (95% ДИ 23,3–35,3) в мазках из зева и носа была обнаружена РНК SARS-CoV-2. Средний срок пребывания в ИО в июне составил 11,4 дня (95% ДИ 10,7–12,1). Нагрузка в отделении в этот период несколько снизилась и составила 6,4 вновь госпитализированных пациента в сутки (95% ДИ 5,0–7,8).
Подход к лечению не менялся, соблюдались Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
Тенденция к росту тяжелых форм заболеваний в июне не сопровождалась увеличением числа кислородозависимых случаев и необходимости в ИВЛ, а главным образом была обусловлена коморбидной патологией у пациентов старшего возраста (рис. 4).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования демонстрируют четкую этапность изменений демографических и основных клинических характеристик пациентов, госпитализированных в специализированный инфекционный стационар. В январе–марте ИО ДЦГБ было единственным учреждением в МО, куда направляли пациентов с подозрением на COVID-19, оно фактически выполняло функции обсерватора для всех лиц с выявленными случаями ОРВИ, вернувшихся из-за рубежа. Естественным итогом было отсутствие пневмонии, тяжелых форм заболеваний и преимущественно молодой возраст (в среднем 30 лет), в котором люди чаще путешествуют по миру. Несмотря на то что среди изолированных в стационаре преобладали пациенты из Китая (58,3%), первые случаи COVID-19 были зарегистрированы у приехавших из Испании. Трудно судить об источниках распространения SARS-CoV-2 в Московском регионе, поскольку в начале пандемии на территории России широкое тестирование не было доступно.
Резкий «скачок» числа заболевших в МО и соответственно, тяжелых форм COVID-19 произошел в апреле, когда у 64% пациентов была диагностирована пневмония, а средний возраст и коморбидность существенно увеличились. Особенно это касалось больных пневмонией (средний возраст – 49 лет, коморбидность – 52%). В целом это согласуется с зарубежными данными, свидетельствующими о предрасположенности лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией к тяжелому течению COVID-19 [7]. Основной сопутствующей патологией среди пациентов ИО были гипертоническая болезнь, ИБС, недавно перенесенные инфаркт и инсульт, что также согласуется с представленными ранее сведениями [8, 9].
Подъем заболеваемости инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, и накапливающийся практический опыт потребовали пересмотра показаний к госпитализации в специализированные ИО. В МО были дополнительно перепрофилированы медицинские организации для пациентов с нетяжелыми формами COVID-19 или требующих изоляции по эпидемическим показаниям. Многие пациенты лечились амбулаторно. И уже в мае–июне в ИО ДЦГБ (как и в других подобных отделениях) получали лечение только пациенты с преимущественно тяжелыми формами пневмонии или высоким риском летального исхода. Тактика продолжения лечения в амбулаторных условиях после достижения стабильного состояния была оправданной и оказалась достаточно успешной. Она одновременно определила почти одинаковую среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре, несмотря на динамическое увеличение числы тяжелых форм инфекции и/ или коморбидности пациентов.
Анализ обнаружил важную тенденцию, которая может быть полезной для принятия организационных мер в будущем. В июне 2020 г. при отчетливой тенденции к снижению общей нагрузки в стационаре отмечено увеличение среднего возраста пациентов с преобладанием лиц старше 65 и 80 лет. Одновременно снизилось число кислородозависимых пациентов. Это, вероятно, обусловлено тем, что на фоне общего снижения распространения COVID-19 сохранялась настороженность медицинских работников в отношении пневмонии любой этиологии согласно нормативным документам3.
Представляется, что низкая вероятность COVID-19-пневмонии у пациентов старшего возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на данном этапе развития пандемии в РФ может быть учтена для более рациональной организации маршрутизации в МО и других регионах.
Выводы
1. Оценка основных клинико-демографических характеристик пациентов, госпитализированных в ИО ДЦГБ, наглядно демонстрирует четкую этапность организационного ответа на распространение COVID- 19 в МО: госпитализацию по эпидемическим показаниям в начальном периоде и быструю перестройку плана действий, когда число заболевших значительно возросло.
2. В мае–июне 2020 г. в ИО были госпитализированы пациенты только с пневмонией, в основном лица старшего возраста и с высокой частотой коморбидности: в мае средний возраст пациентов составил 55,5 лет (95% ДИ 53,0–58,0), коморбидность – 70,7%, в июне – 60,4 (95% ДИ 58,3–62,5) и 76,9% соответственно.
3. Не выявлено существенных гендерных отличий, среди госпитализированных пациентов было немного больше женщин (52,4%).
4. На пике заболеваемости представляется оправданной тактика госпитализаций в специализированные для COVID-19 ИО пациентов, нуждающихся в неотложной помощи в связи с дыхательной недостаточностью и тщательном мониторинге состояния из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Выписка пациентов после стабилизации состояния с продолжением амбулаторного лечения или перевод их в медицинскую организацию, предназначенную для реабилитации заболевших, является целесообразным для субъектов РФ, в которых отсутствуют крупные многопрофильные центры.
5. Учет низкой вероятности COVID-19-пневмонии у лиц старшего возраста с тяжелыми коморбидными заболеваниями может быть полезен для обеспечения рациональной маршрутизации и повышения качества оказания специализированной медицинской помощи по профилю основного заболевания в период снижения распространения COVID-19.
