Синдром иммунодефицита, вызванный ВИЧ, представляет серьезную проблему для здравоохранения и влияет на экономическое и социальное развитие стран, где распространена эта инфекция [1]. Страны, расположенные к югу от Сахары, где проживет около 15% населения Земли, наиболее затронуты пандемией ВИЧ-инфекции. Доля носителей этого вируса здесь составляет 63% от общего числа инфицированных в мире [2]. Заражение ВИЧ ведет к возникновению оппортунистических инфекций, в половине случаев это заболевания легких. В развитых странах 85% всех случаев заболеваний легких, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, приходится на долю пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii [3]. В африканских странах, расположенных к югу от Сахары, у больных ВИЧ-инфекцией часто встречается туберкулезная форма пневмонии [4]. Согласно демографическим исследованиям, проведенным органами здравоохранения Гвинейской Республики, 1,5% населения страны в возрасте от 15 до 49 лет заражены ВИЧ, при этом 16,7% из них в 2001 г. были больны туберкулезом (ТБ) [5, 6]. Сам по себе ТБ – это серьезная проблема мирового уровня. Около трети населения Земли являются носителями этой инфекции. Каждый год регистрируется 8 млн новых случаев заболевания [7]. По данным ВОЗ [8], ТБ занимает первое место в списке социально значимых и социально обусловленных заболеваний, являясь основной причиной смертности от инфекционных болезней [8]. Особенно часто ТБ встречается у ВИЧ-инфицированных лиц со значительно сниженным иммунитетом [9], от него умирают до 50% таких больных [10].
Постоянное увеличение числа случаев ТБ у больных, зараженных ВИЧ, трудности, связанные с диагностикой и лечением, отсутствие научных исследований по этой проблеме в Гвинейской Республике и определили цель нашей работы – изучение эпидемиологических и клинико-диагностических аспектов ТБ, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, в этой стране.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 58 больных ТБ, проходивших лечение в Туберкулезном Центре г. Дюбрека, 503 пациента с заболеваниями легких, находившихся в областном госпитале г. Киндия, и 85 больных ТБ, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, из Национального госпиталя Игнас Дин (НГИД) в г. Конакри. При обследовании, согласно требованиям Этического комитета Гвинейской Республики, каждый пациент давал информированное согласие на участие в исследовании и отборе проб крови. У больных ТБ в Туберкулезном Центре г. Дюбрека брали и пробы крови в объеме 3–5 мл 2 раза с интервалом в одну неделю. Сыворотку декантировали и помещали в холодильник. Выявление антител к ВИЧ проводили в 2 этапа. На первом этапе использовали экспресс-тест Determine (компания «Abbott», США) На втором этапе проводили серотипирование найденных антител в тест-системе Imuno Combll («Bispoot», США). Сыворотки крови больных ВИЧ-инфекцией в госпитале г. Киндия обследовали на наличие антител к ВИЧ непрямым иммуноферментным методом (ELISA) с подтверждением методом Вестерн-блота в г. Дакаре (Сенегал). Пробы мокроты брали вечером, перед отходом ко сну, и утром после гигиены полости рта [11–13]. Мазки окрашивали по Цилю–Нильсену. При обнаружении микобактерий ставили диагноз ТБ [14–16], культуру не высевали, а больного направляли в НГИД. Мазки, отрицательные по этому тесту, окрашивали по Граму. Выявляли как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии [11, 12, 14]. Для достоверности результатов отбор мокроты у каждого больного проводили троекратно. У больных ОРЗ пробы брали 2 раза в неделю, высевали культуру и определяли чувствительность патогенна к антибиотикам.
В НГИД 85 больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, наблюдали в течение 9 мес. Были отобраны все пациенты с ТБ и серологически подтвержденной ВИЧ-инфекцией, у которых проявились клинические симптомы пневмонии, подтвержденные рентгеном легких. Оценивали эпидемиологические (частота госпитализации, пол, возраст, социальная группа) и клинические параметры (наличие сопутствующих инфекций, характер развития заболевания и др.).
Статистическую обработку результатов исследования проводили согласно руководству Б.С. Бессмертного и М.Н.Ткачевой [17].
Результаты и обсуждение
Эпидемиологические аспекты
Все штаммы ВИЧ, выявленные у пациентов в областном госпитале г. Киндия, относились к серогруппе ВИЧ-1. У пациенов НГИД 80% штаммов относились к ВИЧ-1, 15,3% – к ВИЧ-2 и 4,7% – к ВИЧ-1/ВИЧ-2, что согласуется с результатами общенациональных исследований: 94% штаммов ВИЧ, выделенных в Гвинейской Республике, относятся к ВИЧ-1, 4% – к ВИЧ-2 и 2% – к смешанному типу ВИЧ-1/ВИЧ-2 [6]. Это обусловлено, видимо, региональными особенностями циркуляции вируса. К примеру, в Мавритании, расположенной к северу от Гвинеи в зоне Сахары, в равной степени циркулируют все 3 типа [13].
Из 503 больных областного госпиталя г. Киндия по результатам микроскопии диагноз ТБ был поставлен 57 (11%) пациентам, остальным – ОРЗ. От последних тем же методом с окраской по Грамму были выделены Streptococcus sp., Pneumococcus sp., Staphylococcus sp. и грибы. Среди 503 пациентов 22 оказались заражены ВИЧ, у половины из них диагностировали также ТБ. Это подтверждает данные других исследователей о том, что ТБ является оппортунистической инфекцией при ВИЧ-инфекции [11, 18]. Общий уровень иммунной прослойки к ВИЧ среди обследованных больных ТБ в Центре г. Дюбрека составил 17,2%, что согласуется с общенациональным показателем – 16,7% [6]. В других африканских странах этот процент еще выше. Так, в Республике Кот-д’Ивуар среди больных ТБ доля ВИЧ-серопозитивных лиц составляла 40–70%, в Республике Конго – 60,5% [18]. ТБ был диагностирован также у 15,7% ВИЧ-инфицированных в НГИД.
Среди серопозитивных пациентов Туберкулезного Центра г. Дюбрека было 17,5% мужчин и 16,7% женщин при соотношении полов 1:0,4. Среди пациентов НГИД, больных ВИЧ-инфекцией и ТБ, женщины составляли 56,5% при соотношении полов 1:1,3, что соответствует общенациональным данным [5].
Возрастная структура серопозитивных пациентов показывает, что бóльшему риску заражения ВИЧ подвержены лица в возрасте от 15 до 44 лет: в Центре г. Дюбрека и в НГИД доля серопозитивных среди лиц в возрасте от 15 до 24 лет составила 23,2%, от 25 до 44 лет – 18,5%. Среди больных в НГИД наиболее затронута инфекцией была возрастная группа 26–35 лет – 42,3% серопозитивных. Общенациональный показатель зараженности в возрастной группе 25–39 лет составил 21,7% [6]. Возраст от 15 до 44 лет – наиболее социально активный, а значит лица в этом возрасте в большей степени подвержены различным факторам риска. В других африканских странах иммунная прослойка к вирусу ВИЧ в этой возрастной группе больных ТБ еще выше: от 61,5% в Буркина-Фасо [4] до 77% в Джибути [19].
По матримониальному статусу среди пациентов НГИД состоящих в браке было в 2,5 раза больше, чем холостяков и незамужних (68,2 и 27,1% соответственно), а среди пациентов Туберкулезного Центра г. Дюбрека, напротив, преобладали лица, не состоящие в браке (23,8% против 15,1%). Матримониальный статус остальных пациентов не был отмечен.
Среди 11 социально-профессиональных категорий пациентов НГИД преобладали домохозяйки, они составляли 25,9% (табл. 1).
Клинико-диагностические аспекты
Клинические аспекты ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, регистрировали при длительном наблюдении пациентов в НГИД. Установлено, что основными мотивами обращения больных в госпиталь были лихорадка (100%), физическая слабость (95,3%), кашель с сильной мокротой (91,8%). У всех больных были выявлены уплотнение легочной ткани и крепитация, которая сопровождалась хриплым дыханием (12,9%) или свистящим кашлем (4,7%). Помимо легочных симптомов у 92,9% пациентов отмечали бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Рентген выявил затемнения в основании легких (правого или левого) у 40% больных, в прикорневой зоне легких – у 32,9%.
Что касается лабораторной диагностики в НГИД, то кожная проба и микроскопия мокроты дали положительные результаты только в 2 (2,3%) случаях. Этот факт можно объяснить тем, что большинство наших пациентов находились на стадии прогрессивного ослабления иммунной системы. Небольшая доля положительных результатов при использовании классических методов диагностики отмечена также в Руанде (38%) [20].
Следует отметить, что микроскопирование при ТБ – низкочувствительный (20–65%) и низкоспецифичный метод, поскольку ТБ вызывает не только M. tuberculosis sensu stricto, но и, как минимум, 7 других видов этого рода [16, 21]. Более чувствительным методом является получение первичной культуры (бакпосев на среде Левенштейна–Йенсена), но он длителен, трудоемок и проводится в Гвинейской Республике в единственном центре – НГИД. Наиболее быстрый и чувствительный метод – выявление ДНК/РНК микобактерий методом ПЦР. Его специфичность достигает 90–100% [16]. Но пока он недоступен для диагностических лабораторий страны в силу своей дороговизны и неподготовленности медицинского персонала.
У пациентов НГИД с ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были выявлены 11 сопутствующих заболеваний (табл. 2).
У 92,4% пациентов выявлена анемия, у 61,2% – кандидоз желудочно-кишечного тракта, у 3,5% – шигеллез, у 3,5% – токсоплазмоз, у 2,3% – саркома Капоши. После лечения в НГИД 80 (94,1%) пациентов выздоровели, 2 (2,3%) человека умерли. Рентген легких у 80 пролеченных больных показал существенное уменьшение области затемнения.
В целом у пациентов НГИД лихорадка подолжалась более 1 мес, сопровождалась астенией, сухим кашлем с обильной мокротой, значительной потерей массы тела. Аналогичные результаты получены в Кот-д’Ивуаре [22]. Это обусловлено бедностью населения и невозможностью своевременно обратиться к врачу. Симптомы пневмонии, сопровождающиеся бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, были у большинства наших пациентов. Те же проявления в 65–80% случаев были отмечены у больных ВИЧ-инфекцией во Франции [23, 24]. Наличие их объясняется хроническим течением легочных заболеваний при ВИЧ-инфекции и поздним обращением к врачу, когда эти симптомы уже ярко выражены.
В нашем исследовании наиболее частым поражением л егких было затемнение основания легких, встречавшееся у 40% обследованных пациентов, тогда как у больных ТБ в Буркина-Фасо, по данным P. Zabsonre и соавт. [5], в 83% случаев были затронуты верхние доли легких. Этот факт можно объяснить увеличением поражения легочной паренхимы микроорганизмами, что и определяет специфический характер поражения легких при ВИЧ-инфекции. Наличие таких оппортунистических инфекций, как кандидоз желудочно-кишечного тракта, дерматоз, токсоплазмоз и саркома Капоши, свидетельствует о том, что обследованные больные находились в поздней стадии ВИЧ-инфекции, осложненной ТБ.
Заключение
В Гвинейской Республике ТБ занимает существенное место среди сопутствующих заболеваний у пациентов, зараженных ВИЧ. Поскольку до сих пор доступными методами диагностики ТБ в стране остаются только рентген грудной клетки, кожная проба и микроскопия мокроты, в ближайшем будущем необходимо обеспечить медицинский персонал средствами адекватной диагностики ТБ при ВИЧ-инфекции. В этой связи большие надежды мы возлагаем на тест-системы, разработанные в Государственном научном центре прикладной микробиологии и биотехнологии (г. Оболенск, Россия), тем более что сотрудники ИРБАГ прошли необходимую подготовку и владеют современными молекулярно-биологическими методами диагностики. Использование этих тест-систем позволит осуществлять раннюю диагностику ТБ, своевременно назначать адекватную терапию и повысить эффективность лечения, что продлит жизнь ВИЧ-инфицированным пациентам. Необходимо также провести генотипирование изолятов M. tuberculosis для оценки распространенности различных генотипов в популяции этого вида в Гвинейской Республике, выявления доминирующих штаммов и новых очагов ТБ [25]. Эти исследования позволят улучшить качество диагностики ТБ при ВИЧ-инфекции, схем лечения и эпидемического надзора за ТБ в Гвинейской Республике.
* * *
Благодарности
Авторы выражают признательность за квалифицированную помощь в работе сотрудникам Туберкул езного Центра г. Дюбрека, областного госпиталя г. Киндия, Национального госпиталя Игнас Дин (г. Конакри) и Университета им. Гамаль Абдель Насера (г. Конакри): M.S. Bah, A. Batchily, A. Bangoura, A. Camara, L.K.Camara, I.A.Camara, F. Camara, E. Camara, S.K. Conde, E.P. Gamy, A. Gassama, M.C. Kouyate, A. Makanera, S. Traore.
