Участники круглого стола:
Латышева И.Б. – заместитель главного врача ФКУ «Республиканская клиническая инфекционная больница» Минздрава России
Ладная Н.Н. – старший научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
Подымова А.С. – главный врач ГБУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Свердловской области
Плотникова Ю.К. – главный врач ГБУЗ «Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Иркутской области, главный внештатный специалист Минздрава России по вопросам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции по Сибирскому федеральному округу
Радзиховская М.В. – главный врач ГБУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Челябинской области
Зайцев С.В. – заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число ВИЧ-позитивных лиц, зарегистрированных в Российской Федерации на 31 декабря 2016 г., достигло 1 114 815 человек. Из них умерли от разных причин 243 863 ВИЧ-инфицированных (средний возраст – 38 лет). К концу 2016 г. 870 952 россиян жили с диагнозом «ВИЧ-инфекция». В 2016 г. было сообщено о 103 438 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации, исключая выявленных анонимно и иностранных граждан, что на 5,3% больше, чем в 2015 г. С 2005 г. в стране регистрируется рост количества новых выявленных случаев инфицирования ВИЧ. В 2011–2015 гг. ежегодный прирост составлял в среднем 10%. В 2016 г. существенно выросла роль полового пути передачи ВИЧ-инфекции. По предварительным данным, среди впервые выявленных в 2016 г. ВИЧ-позитивных лиц с установленными факторами риска заражения 48,8% были инфицированы при употреблении наркотиков нестерильными инструментами, 48,7% – при гетеросексуальных контактах.
В 2016 г. на диспансерном наблюдении состояли 675 403 ВИЧ-инфицированных, что составило 77,5% от числа россиян, живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция». В 2016 г. в России получали АРТ 285 920 пациентов, включая больных, находившихся в местах лишения свободы; 22 972 человека в 2016 г. прервали терапию. Охват лечением больных, находившихся под диспансерным наблюдением, в 2015 г. составлял 37%. В 2016 г. этот показатель увеличился: среди состоявших на диспансерном наблюдении больных получали антиретровирусные препараты 42,3%, что составило 32,8 % от числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. По данным Минздрава России, 75,1% больных, получающих АРТ в 2016 г., имели неопределяемую вирусную нагрузку. Несмотря на существенный рост числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС) и получающих АРТ, в 2016 г. охват лечением удалось увеличить только на 5% из-за быстрого роста числа впервые выявленных больных, остро нуждающихся в АРТ. Число новых случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации существенно превышает число пациентов, начинающих лечение: в 2016 г. впервые начали получать АРТ 55 898 россиян, включая больных в местах лишения свободы, что почти в 2 раза меньше числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Современная стратегия ВОЗ предполагает, что существенное расширение доступа к лечению должно привести к снижению количества новых случаев ВИЧ-инфекции, поскольку эффективная (с достижением неопределяемого уровня вирусной нагрузки) АРТ является одновременно и профилактической мерой, снижающей опасность больного как источника инфекции. Решающими факторами для успеха управления эпидемией ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, наряду с расширением профилактических программ, сегодня являются как увеличение охвата терапией, так и повышение эффективности лечения. Основной целью АРТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Дополнительными целями являются:
- снижение контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции (при половых контактах; от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовом периоде; от ВИЧ-инфицированного пациента медицинским работникам при возникновении аварийной ситуации во время оказания пациенту медицинской помощи);
- уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента;
- снижение демографических потерь, связанных со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни.
Краткосрочная и долгосрочная эффективность во многом зависят от выбора АРТ первой линии и от последующей приверженности пациентов к лечению. В связи с этим к препаратам, входящим в АРТ первой линии, предъявляются высокие требования. Основными факторами, которые необходимо учитывать при назначении АРТ первой линии, являются приверженность пациента к назначенному режиму, возможные побочные эффекты и потенциальные лекарственные взаимодействия, первичная резистентность и генетический барьер антиретровирусных препаратов.
Увеличение доли препаратов из группы ННИОТ в схемах терапии первой линии – один из вариантов решения задачи по увеличению охвата АРТ. Однако необходимо выделить приоритетные группы пациентов, которым в качестве первой линии рекомендуются препараты из группы бустированных ИП:
- женщины фертильного возраста и беременные;
- лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН);
- пациенты с исходно низким количеством CD4+-лимфоцитов.
Женщины фертильного возраста и беременные
Рост числа ЛЖВС, увеличение среди них доли женщин фертильного возраста, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют чрезвычайную актуальность своевременного назначения эффективных, безопасных и надежных режимов АРТ у данной категории пациенток. Доступ к лечению для всех нуждающихся женщин может быть обеспечен за счет использования доступных с финансовой точки зрения, но в то же время доказавших безопасность и эффективность режимов АРТ. В отношении женщин репродуктивного возраста (доля которых составляет более 94% от общего числа ВИЧ-инфицированных женщин) АРТ является не только подходом, позволяющим увеличить продолжительность и сохранить качество жизни самой женщины, но и гарантом рождения здорового ребенка за счет эффективной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
В Российской Федерации на конец 2015 г. были зарегистрированы 295 164 женщины фертильного возраста, которые при этом являлись частью демографического потенциала страны. У 2787 из них были выявлены СПИД-индикаторные заболевания. За весь период наблюдения к концу 2015 г. в стране умерли 42 466 ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста. К концу 2016 г. в России количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции у женщин увеличилось до 400 000, от них за весь период наблюдения родились более 162 000 детей. Диагноз «ВИЧ-инфекция» был установлен 9448 детям, рожденным от матерей с ВИЧ. Женщины инфицируются ВИЧ в молодом возрасте: уже в возрастной группе 25–29 лет в 2015 г. около 1% были заражены ВИЧ, еще выше доля инфицированных женщин в возрастной группе от 30 до 34 лет – 1,6%.
В России инфицированные ВИЧ женщины фертильного возраста имеют следующие характеристики: 73,3% находятся в возрасте от 18 до 35 лет; 71,6% были инфицированы через гетеросексуальный контакт; 70% имеют постоянного полового партнера, при этом 55% практиковали незащищенный секс, а 38% не используют никаких методов контрацепции. Более 60% беременностей в России являются незапланированными, поэтому важно при назначении АРТ учитывать и данный аспект – избегать назначения препаратов с возможным тератогенным эффектом не только беременным, но и женщинам, у которых на фоне АРТ не исключено наступление беременности и рождение ребенка.
Известно, что приверженность к лечению у женщин в целом ниже, чем у мужчин, при этом она несколько повышается в период беременности. Зарегистрировано, что только 81,2% беременных не пропустили ни одного приема препарата в течение последнего месяца, а среди небеременных пациенток этот показатель был еще ниже – 72,2%.
Улучшение приверженности, в том числе за счет интеграции усилий инфекционистов и акушеров-гинекологов, является приоритетной задачей для повышения эффективности лечения. Назначение препаратов с высоким барьером резистентности для женщин в сложные периоды жизни, такие как беременность и послеродовой период, позволят избежать негативных последствий как для матери, так и для будущего ребенка. Усиление взаимодействий между акушерско-гинекологической службой и центрами по профилактике и борьбе с СПИДом – еще один стратегический шаг в направлении эффективных мер по управлению эпидемией ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации.
Лица, употребляющие инъекционные наркотики
Среди впервые выявленных в 2015 г. ВИЧ-позитивных лиц с установленными факторами заражения 52,3% были инфицированы при употреблении наркотиков нестерильными инструментами. Известно, что приверженность к лечению у ЛУИН невысока, и чтобы АРТ показала максимальную эффективность, при работе с данной группой пациентов необходим комплексный интегрированный подход, включающий терапевтическую и психотерапевтическую составляющие.
В клинических рекомендациях для данной категории пациентов отдельно не указаны предпочтительные для назначения группы препаратов. Однако с учетом того, что у ЛУИН достаточно часто наблюдаются эпизодические пропуски приема лекарственных препаратов, применение бустированных ИП с высоким генетическим барьером развития резистентности позволит избежать необходимости скорой смены схемы лечения из-за вирусологический неэффективности у данной группы пациентов. Благодаря этому схемы АРТ, включающие бустированные ИП, способствуют повышению эффективности лечения у ЛУИН. Использование в схеме АРТ препаратов из группы ННИОТ для лиц с недостаточной приверженностью к лечению могут повлечь за собой не только быстрое развитие резистентности ко всей группе препаратов и возможную передачу исходно устойчивого вируса другим лицам, но и необходимость перевода пациента на более дорогостоящие схемы АРТ.
С каждым годом растет частота первичной резистентности у «наивных» пациентов. Изучение ее уровня в разных регионах Российской Федерации за 2005–2009 и 2010–2015 гг. показало, что частота первичной резистентности за 10 лет увеличилась с 2,63 до 6,02%, при этом в 40,63% случаев была выявлена мутация к ННИОТ в положении K103NS (мутация резистентности к EFV). Учитывая, что рутинный тест на резистентность, согласно российским рекомендациям, не проводится при старте АРТ, cохраняется высокий риск развития вирусологической неудачи при применении ННИОТ в первой линии терапии, особенно у пациентов с плохой приверженностью к лечению.
У пациентов, употребляющих наркотические препараты, частота обнаружения сопутствующей инфекции ВГС выше, чем у других ВИЧ-инфицированных. По данным Национального научного центра наркологии Минздрава России, в 2015 г. среди ЛУИН, зарегистрированных в наркологических учреждениях страны, было 21,2% инфицированных ВИЧ и 57,0% больных гепатитом С.
Важное свойство бустированных ИП, которое позволяет рекомендовать эти препараты в схемах первой линии АРТ для данной категории пациентов, – возможность их применения, независимо от исходных значений АЛТ/АСТ, в то время как применение препаратов из группы ННИОТ для пациентов с АЛТ/АСТ в 2,5 раза выше нормы противопоказано.
Пациенты с исходно низким количеством CD4+-лимфоцитов
В России каждый третий пациент, состоящий под диспансерным наблюдением, имеет жизненные показания для получения АРТ, при этом почти половина ВИЧ-инфицированных находятся в прогрессирующей стадии заболевания с исходно низким (< 200 клеток/мкл) количеством CD4+-лимфоцитов, им необходимо начинать терапию незамедлительно. Работа с такими пациентами требует особого внимания, так как неудача лечения и, как следствие, дальнейшее снижение показателей иммунитета может привести к развитию или прогрессированию оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований и возможному летальному исходу. При использовании в схемах АРТ бустированных ИП отмечено более быстрое и выраженное (по сравнению со схемой, включающей ННИОТ) увеличение количества CD4+-лимфоцитов. Восстановление иммунитета ведет к предотвращению развития вторичных заболеваний, улучшает качество жизни пациента, сохраняет или восстанавливает его трудоспособность, предотвращает преждевременную смерть, а также снижает финансовые затраты, связанные с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента.
Еще один важный вопрос – сохранение схемы АРТ у пациентов, которые хорошо отвечают на лечение, так называемых стабильных пациентов. Стабильные пациенты, по определению ВОЗ, – это лица, живущие с ВИЧ, получающие АРТ не менее 1 года, без побочных эффектов, требующих регулярного мониторинга, не имеющие беременности, приверженные к текущему режиму АРТ, с доказанной вирусологической (РНК ВИЧ < 50 копий/мл в двух последовательных измерениях) и иммунологической (количество CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл) эффективностью. Сохранение стабильным пациентам текущего режима АРТ позволит снизить частоту визитов в центры по профилактике и борьбе со СПИДом и частоту лабораторных исследований, тем самым сэкономить ресурсы здравоохранения и впоследствии снизить смертность среди ВИЧ-инфицированных.
Заключение
В РФ сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, увеличивается общее число ЛЖВС и число летальных исходов, активизируется выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию. Решающими факторами для успеха управления эпидемией ВИЧ-инфекции в Российской Федерации сегодня, наряду с профилактическими мероприятиями, являются увеличение охвата пациентов АРТ и повышение эффективности лечения.
Необходимо выделить приоритетные группы пациентов, которым в схемах первой линии АРТ рекомендуется назначать препараты из группы бустированных ИП. К ним относятся женщины детородного возраста и беременные; пациенты с исходно низким количеством CD4+-лимфоцитов; лица с плохой приверженностью к лечению, в частности, употребляющие инъекционные наркотики. Учитывая число пациентов перечисленных групп среди общего количества ВИЧ-инфицированных в нашей стране, доля бустированных ИП в схемах первой линии АРТ может достигать 20–30%.
Сохранение текущего режима АРТ для пациентов, хорошо отвечающих на лечение (стабильных пациентов) – еще один важный фактор управления эпидемией ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, который позволит сэкономить ресурсы здравоохранения и снизить смертность среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
