Cреди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особое место занимает папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта, официальная регистрация которой в виде манифестных проявлений (остроконечных кондилом – ОК), в соответствии с приказом Минздрава России от 07.12.1993 № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», начата с 1993 г. [1]. В РФ в 2014 г. аногенитальные бородавки были выявлены с частотой 21,8 на 100 тыс. населения, а в Москве – 33,6 на 100 тыс. [2]. За период 2004–2014 гг. в общей структуре ИППП заболеваемость аногенитальными бородавками увеличилась с 6 до 11% [3]. Систематизированный анализ показал, что общая годовая заболеваемость ОК мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивирующие) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 тыс. населения, со средним значением 194,5 на 100 тыс. населения. По оценкам зарубежных исследователей [4, 5], средний ежегодный уровень заболеваемости новыми ОК составил 137 на 100 тыс. среди мужчин и 120,5 на 100 тыс. среди женщин.
Этиологическим фактором ОК в 96–100% случаев являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) 6-го и 11-го типов [6]. ВПЧ – это эпителиотропный вирус, способный поражать клетки эпителия только эктодермального происхождения. Внедрение ВПЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек. Синтезируемые в инфицированных клетках онкобелки стимулируют пролиферацию клеток и подавляют их способность к апоптозу [7]. Это в свою очередь ведет к прогрессирующему пролиферативному процессу и появлению доброкачественных разрастаний – кондилом. ВПЧ обладает рядом свойств, позволяющих ему длительно персистировать в организме. Существует 2 основных метода лечения: деструкция кондилом и стимуляция противовирусного иммунного ответа [8–10]. Согласно принципам доказательной медицины, с целью повышения эффективности лечения и при рецидивах ОК широко используются препараты интерферонов и индукторы их выработки [11]. Наиболее часто для лечения ПВИ и ассоциированных с ней заболеваний используют препараты интерферона α (ИФН-α). Однако в большинстве случаев даже длительная интерферонотерапия не приводит к стабильному клиническому эффекту. Так, показано, что устойчивость к действию ИФН-α ВПЧ-инфицированных клеток определяется повышенным уровнем экспрессии онкобелка Е7, внутриклеточно инактивирующего фактор регуляции ИФН, который включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противовирусных белков.
Исследуемое активное вещество индол-3-карбинол (I3C) обладает противоопухолевым действием в эстрогензависимых органах и тканях (молочные железы, эндометрий и шейка матки), для которых характерно циклическое изменение уровня клеточной пролиферативной активности. Ключевыми индукторами внутриклеточных пролиферативных сигналов в таких клетках являются эстрогены и факторы роста. I3С обладает выраженным антиэстрогенным эффектом, стимулируя образование антипролиферативного 2-гидроксиэстрона [12, 13]. В многочисленных исследованиях удалось продемонстрировать многообразие противоопухолевой активности I3C в ВПЧ-трансформированных клетках эпителия. Было показано, что in vitro и in vivo I3C:
- блокирует эстрадиолзависимую индукцию онкогена Е7, таким образом резко снижая уровень экспрессии онкобелка Е7, и препятствует гормонозависимой пролиферации инфицированных клеток;
- нормализует метаболизм эстрадиола в клетках;
- индуцирует апоптотические процессы ВПЧ-инфицированных клеток, вызывая избирательную гибель опухолевых клеток. Восстановление способности клеток к апоптозу в свою очередь приводит к уменьшению степени гиперплазии ткани, так как апоптоз уравновешивает усиленную пролиферацию ткани [14].
Лечение ОК проводят в соответствии с локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний (наличие или отсутствие CIN). Но основной проблемой в лечении ОК является высокая частота их рецидивов, которая даже после «успешного» лечения может достигать 30–40% [15], но снижается при применении неспецифической противовирусной терапии. Наличие ОК оказывает выраженное влияние на качество жизни женщин. Такие пациентки часто страдают сниженной самооценкой, канцерофобией, жалуются на диспареунию и дизурию. У 41% женщин снижается качество жизни, а 13% при этом сознательно и полностью отказываются от сексуальной жизни [11].
Все это обусловливает интерес к поиску эффективной противорецидивной терапии ОК, также влияющей на элиминацию ВПЧ из эпителиальных клеток.
Целью настоящего исследования стали оптимизация подходов к профилактике рецидивов ОК путем анализа эффективности монотерапии иммуномодулятором ИФН-α и комбинированной терапии ИФН-α и I3С, назначаемых для снижения числа рецидивов ОК наружных половых органов у женщин в течение 6 и 12 мес. после деструкции ОК, а также выявление пациенток, у которых произошла элиминация вирусной ДНК из клеток в конце периода отдаленного наблюдения – через 12 мес. после деструкции.
Материалы и методы
Отбор пациентов осуществляли среди женщин с ОК в возрасте от 18 до 45 лет в период с сентября 2010 г. по декабрь 2011 г. Проводилось бицентровое рандомизированное открытое контролируемое сравнительное исследование в 3 параллельных группах на базе ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) и Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института (Нижний Новгород). Исследование включало скрининговый визит и 4 наблюдательных визита через 1 день, 3, 6 и 12 мес.
Критериями исключения являлись: беременность или период лактации; инфекции мочеполовой системы в фазе активного воспаления; наличие в анамнезе ВИЧ-инфекции, гепатитов B или C, туберкулеза; гипотиреоз; миома матки размером более 10 недель беременности, эндометриоз II–III степени; гиперплазия эндометрия с атипией; цервикальная интраэпителиальная неоплазия II–III степени; злокачественные новообразования различных локализаций; любые заболевания и клинические состояния, связанные с риском для жизни; алкогольная или наркотическая зависимость в течение 12 мес. до начала исследования; использование гормональной контрацепции; прием препаратов, содержащих I3С, в течение 1 мес., предшествующего исследованию.
В исследование были включены 93 женщины с ОК наружных половых органов, подписавших информированное согласие. После включения в исследование женщине присваивался следующий в порядке возрастания уникальный идентификационный номер пациентки (УИНП), и на основании рандомизационных списков определялась группа для данной больной. Списки были составлены при помощи валидизированной компьютерной программы. Для исключения систематической погрешности исследования пациенток распределяли в группы случайным образом. Для обеспечения соотношения в группах 1:1:1 применяли блочную рандомизацию (3 пациентки в блоке). После рандомизации пациентки были разделены на 3 равные группы, всем им была проведена деструкция ОК СО2-лазером, а затем назначены визиты через 1 день, 3, 6 и 12 мес. соответственно.
В 1-й группе (п = 31) пациенткам назначали комбинированную терапию ИФН-α в виде ректальных суппозиториев, по 1 суппозиторию (доза – 1 млн МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с приёмом внутрь таблеток I3C в дозе 400 мг в сутки (2 капсулы по 100 мг 2 раза в сутки) в течение 6 мес. Во 2-й группе (n = 31) пациентки получали стандартную иммуномодулирующую терапию для профилактики рецидивов ОК ИФН-α в виде ректальных суппозиториев, по 1 суппозиторию (доза – 1 млн МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенткам контрольной группы (n = 31) проводили только деструкцию ОК без фармакотерапии. Возраст женщин в исследуемых группах не различался. В 1-й группе средний возраст составил 29,77 ± 7,64 года, во 2-й – 27,03 ± 6,07 года, в контрольной – 26,51 ± 5,97 года (достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп – р = 0,12, 2-й и контрольной групп – р = 0,78). В исследуемых группах превалировали женщины репродуктивного возраста, которые имели регулярный менструальный цикл, средний возраст менархе составил 13 ± 1,5 года. Продолжительность менструального цикла в среднем составляла30,54 ± 3,05 дня, длительность менструаций – 5 ± 2,03 дня. Регулярный менструальный цикл был сохранен у 91,7% исследуемых. Барьерную контрацепцию применяли 71,4% женщин.
При физикальном обследовании оценивали уровень АД, ЧДД, вычисляли индекс массы тела. Средний индекс массы тела пациенток составил 22,3 ± 3,9 (р1–2 > 0,05).
Всем пациенткам проводили гинекологический осмотр с фоторегистрацией ОК. Детекцию и типирование ДНК ВПЧ выполняли методом ПЦР в образцах эпителиальных клеток цервикального канала. Проводили общий тест на качественное выявление ВПЧ следующих типов: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 52, 54, 56, 58, 59, 66, а также отдельный качественный тест на выявление ВПЧ 6-го и 11-го, 16-го и 18-го, 31-го и 33-го типов со следующей периодичностью: в начале исследования, затем через 3, 6, 12 мес. после начала терапии.
Статистический анализ выполнен с применением программ Microsoft Excel 8.0, Statistica for Windows 6, использовали критерии Стьюдента, Фишера и критерий χ2 Пирсона по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики.
Результаты и обсуждение
В полном объеме исследование завершили 88 пациенток: 29 – в 1-й группе, 29 – во 2-й и 30 – в контрольной. 3 пациентки из 1-й и 2-й групп прекратили участие в исследовании из-за неявки на запланированный визит, при этом их участие в исследовании продолжалось 7, 142 и 379 дней. 1 пациентка в контрольной группе отказалась от участия в исследовании. 1 пациентка из 1-й группы прекратила участие в исследовании досрочно в связи с развитием аллергического дерматита умеренной степени тяжести.
В ходе исследования для оценки эффективности назначенного лечения анализировали следующие показатели:
- частоту рецидивов ОК, которую оценивали у пациенток во время визитов через 6 и 12 мес. после начала лечения. Критерием рецидива считалось наличие хотя бы одной ОК в области наружных половых органов;
- показатели элиминации ДНК ВПЧ из эпителиальных клеток цервикального канала и шейки матки через 12 мес. после начала лечения, выявляемые методом ПЦР.
Разнообразие методов лечения ПВИ в целом способствует решению проблемы ОК аногенитальной области. Тем не менее, частота рецидивов после проведенной терапии остается высокой (30–70%). По данным отечественной литературы [15], в случае деструкции ОК без дополнительной терапии рецидив наступает, как правило, у 50–70% пациенток через 3-6 мес., что во многом обусловлено способностью ВПЧ к персистенции на фоне вторичного иммунодефицита и наличием других ИППП. Не исключается также роль реинфицирования от партнера, которое происходит примерно в 20–30% случаев [16, 17]. В ранний период наблюдения (через 6 мес. после начала лечения) с рецидивом ОК к нам обратились 10 (32,3%) пациенток контрольной группы. Выявленные ОК подвергали повторной деструкции СО2-лазером. Согласно данным литературы [18], при лечении ИФН после деструкции ОК рецидивы возникают в среднем спустя 4–5 мес. в 36% случаев. В нашем исследовании в результате динамического наблюдения рецидивы ОК во 2-й группе выявляли в 25,8% случаев. Таким образом, фармакотерапия только ИФН-α, к сожалению, не имела большого успеха. Реже всего рецидивы ОК через 6 мес. после начала лечения в нашем исследовании были выявлены в 1-й группе – в 6,5% случаев. Наибольшая эффективность лечения ОК наблюдалась в 1-й группе: она составила 93,5% по сравнению с 77,2% во 2-й группе. Можно сделать вывод, что именно комбинированная терапия ИФН-α и I3С в качестве противорецидивной терапии ОК имеет доказанные объективные преимущества. Через год после начала лечения ни в одной из обследуемых групп рецидивов ОК не было выявлено, что показало высокую эффективность всех применяемых видов лечения, учитывая повторную деструкцию кондилом.
По данным Прилепской В.Н. [16], распространенность ВПЧ в РФ достигает 15–34% среди женщин общей популяции. В нашем исследовании качественный тест на ВПЧ на визите скрининга был положительным лишь у половины пациенток: в 1-й группе – у 14 (45,1%), во 2-й – у 15 (48,3%), в контрольной – у 11 (35,4%). При этом стоит обратить внимание на то, что для проведения качественного ВПЧ-теста забор эпителиальных клеток проводили с поверхности шейки матки и из цервикального канала, а не с поверхности ОК. Полученные данные демонстрируют низкую информативность данного метода исследования. Более целесообразным представляется проведение ПЦР-диагностики ВПЧ в биоптатах ОК или в соскобах с поверхности ОК. При оценке данных качественного теста на ВПЧ методом ПЦР в отдаленный период наблюдения (через 12 мес. после начала лечения) установлено, что элиминация вируса произошла в 1-й группе у 12 (85,7%) пациенток, во 2-й группе – у 10 (66,66%), в контрольной группе – у 5 (54,54%). Это указывает на бóльшую эффективность комбинированной терапии в элиминации ВПЧ по сравнению с монотерапией ИФН-α или только деструкцией ОК без дополнительной фармакотерапии.
В мировой и отечественной литературе отмечается, что основной причиной развития ОК являются ВПЧ-6 и ВПЧ-11. Имеются данные о том, что реже причиной их образования могут быть ВПЧ типов 42, 43, 44, 46, 47, 50, 54 и ВПЧ высокоонкогенных типов [6, 19]. В нашем исследовании ВПЧ-6 и ВПЧ-11 были выявлены у 23 из 93 пациенток (24,7%): в 1-й группе у 8 (25,8%), в контрольной – также у 8 (25,8%), во 2-й группе – у 7 (22,5%). Через 12 мес. после начала лечения элиминация ВПЧ-6 и ВПЧ-11 в 1-й группе достигнута у 7 из 8 женщин, во 2-й – у 6 из 7 и в контрольной группе – у 6 из 8 пациенток. ВПЧ-31 и ВПЧ-33 на визите скрининга были обнаружены в 1-й группе у 6 (19,3%) женщин, во 2-й – у 5 (16,1%), в контрольной – у 7 (22,5%). В отдаленный период наблюдения элиминация этих типов ВПЧ в 1-й группе достигнута у 5 из 6 пациенток, во 2-й – у 4, в контрольной группе – у всех женщин 8.
По данным В.Н. Прилепской [16], в РФ наиболее часто встречается ВПЧ-16, в 1,5–2 раза реже выявляют ВПЧ-18. Суммарно на их долю приходится 45% от общего числа выявляемых типов ВПЧ. Согласно данным литературы, ВПЧ-16 и ВПЧ-18 являются основными этиологическими факторами развития интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки, вульвы, перианальной области [6, 16]. В формировании ОК роль этих вирусов остается спорной. В нашей работе ВПЧ-16 и ВПЧ-18 при скрининговом обследовании были обнаружены в 1-й группе у 9 (29%) пациенток, во 2-й – у 6 (19,3%), в контрольной – только у 1 (3,2%), что соответствует данным других исследователей.
На сегодняшний день подходы к лечению ПВИ остаются дискутабельными. В отечественной литературе есть данные об эффективности препаратов, стимулирующих клеточное звено локальной иммунной системы. При их применении происходит снижение вирусной нагрузки, а в отдельных случаях – элиминация ВПЧ. Как известно, при длительной персистенции ПВИ из-за иммуносупрессивного эффекта вируса происходит подавление клеточного звена иммунной системы. Установлено, что снижение вирусной нагрузки ассоциировалось с выработкой В-клетками IgG, поэтому для успешной борьбы с ВПЧ необходимо стимулировать клеточное звено локальной иммунной системы [18]. Препараты, содержащие инозин в качестве активного ингредиента, стимулируют иммунную защиту на клеточном уровне и успешно применяются врачами практического звена в России в последние годы [20]. В нашем исследовании элиминация ВПЧ-16 и ВПЧ-18 через 12 мес. после начала лечения в 1-й группе составила 100% (9 из 9 пациенток), в группе сравнения – 83,3% (5 из 6). У пациентки контрольной группы элиминации добиться не удалось (достоверность различий между показателями 1-й и контрольной групп р = 0,005). Таким образом, именно на фоне комбинированной терапии произошла элиминация ВПЧ-16 и ВПЧ-18 у всех пациенток 1-й группы. Учитывая широкую распространенность и высокую онкогенность этих типов ВПЧ, комбинация ИФН-α и I3С имеет большие перспективы применения в практическом здравоохранении.
Также в ходе исследования нами было выявлено, что частота реинфекции ВПЧ (заражение новым типом ВПЧ либо инфицирование в период исследования у излеченных пациенток, от которых в ходе исследования не требовалось соблюдения каких-либо мер, препятствующих заражению) на фоне курса лечения в 1-й группе составила 7,4%, тогда как во 2-й группе – 6,5%, а в контрольной – 20,0%. Реинфекции высокоонкогенными ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на фоне терапии в 1-й группе не выявлено, во 2-й группе ее частота составила в 3,2%, в контрольной – 12,9% (р = 0,001).
Нежелатальные явления (НЯ), отмеченные в ходе исследования и, вероятно, связанные с приемом препаратов, имели легкую и умеренную степень тяжести. К НЯ легкой степени относились боли в правом подреберье, головокружение с эпизодическим повышением АД. Аллергический дерматит был расценен как НЯ умеренной степени тяжести.
При многообразии механизмов развития ПВИ и ОК успех лечения будет зависеть от полноты охвата всех известных звеньев патогенеза заболевания. С этой позиции в арсенале врачей должен быть универсальный метод лечения ОК, действие которого объединяет этиотропный, патогенетический и симптоматический подходы, не вызывая при этом нежелательных побочных эффектов. Мы считаем, что применение комбинации ИФН-α и I3С в качестве противорецидивной терапии имеет объективные преимущества. Данный метод лечения может быть использован у молодых женщин с сохраненной репродуктивной и менструальной функицей, но при надежной контрацепции, так как применение I3C при беременности не рекомендуется ввиду недостаточной изученности его влияния на плод.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что для профилактики рецидивов ОК необходимо проведение фармакотерапии. При этом, согласно полученным нами данным, комбинированная терапия ИФН-α и I3С оказалась более эффективной по сравнению со стандартной терапией только ИФН-α. Сочетание указанных препаратов способствует элиминации ВПЧ, препятствует реинфицированию ВПЧ, предотвращает рецидивирование ОК и при этом обладает высоким профилем безопасности. В связи с этом мы полагаем, что комбинированная терапия может быть рекомендована в качестве оптимального подхода к профилактике рецидивов ОК.
