Применение метода доконтактной профилактики (ДКП) началось в 2012 г., когда FDA США одобрило прием фиксированной дозы нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы тенофовира (TDF) и эмтрицитабина (FTC) для использования среди лиц, подверженных риску заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В том же году ВОЗ выпустила первые рекомендации по ДКП. Однако далеко не все страны смогли быстро последовать рекомендациям ВОЗ.
Европейский союз одобрил использование TDF/FTC для ДКП спустя 4 года. Первой страной Европы, предоставившей широкий доступ к ДКП, стала Франция. С 2017 г. ДКП стала доступна в Великобритании в рамках тестовой программы «Проверка действий», в которой участвовали 20 000 человек. Доступность ДКП в рамках этой программы повлияла на снижение числа новых случаев инфицирования ВИЧ в стране среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ): по сравнению с 2012 г. показатели снизились на 71%. В марте 2020 г. правительство Великобритании объявило о доступности ДКП по всей стране в рамках правительственных мер по искоренению передачи ВИЧ к 2030 г. [1] . В России первые рекомендации по проведению ДКП были опубликованы в 2018 г. [2], однако практическая доступность ДКП для пациентов с высоким риском заражения остается низкой, отсутствуют государственные программы, включающие этот метод профилактики. На сегодняшний день опыт применения ДКП в нашей стране ограничен специальными исследованиями или использованием метода пациентами за собственный счет, часто без медицинского наблюдения.
В целом проведение ДКП одобрено во всех развитых странах мира, а в некоторых даже доступно бесплатно при наличии показаний к ее назначению. ДКП рассматривается как часть общей стратегии нулевого риска заражения: лечения как профилактики, быстрого старта АРТ, и до- и постконтактной профилактики для групп, уязвимых к заражению ВИЧ [3].
Согласно положениям основных международных рекомендаций (ВОЗ, EACS, CDC, BHIVA), проведение ДКП рекомендуется:
- ВИЧ-негативным МСМ;
- ВИЧ-негативным гетеросексуальным женщинам и мужчинам, которые непоследовательны в использовании презервативов и имеют несколько половых партнеров, некоторые из которых могут иметь ВИЧ-инфекцию;
- гетеросексуально активным дискордантным парам. В этом случае ДКП должна обсуждаться как одна из нескольких опций для защиты неинфицированного партнера во время зачатия и беременности.
Эффективность ДКП доказали многочисленные исследования, проведенные в разных группах населения: среди МСМ (исследования iPrEx [4], PROUD [5, 6], IPERGAY[7] и др.), среди гетеросексуальных мужчин и женщин (Partners PrEP, TDF2 [8] и др.), среди серодискордантных пар (Partners Demonstration project [9] и др.), среди потребителей инъекционных наркотиков (Bangkok Tenofovir Study [10]).
Параллельно с оценкой эффективности и безопасности ДКП проводились исследования и по выявлению барьеров, препятствующих ее проведению. В их числе, с одной стороны, называют стоимость ДКП и недостаточную осведомленность медработников об эффективности метода, с другой – серьезным барьером было слабое осознание пациентами риска заражения ВИЧ, нежелание разговаривать с врачами о своей половой жизни, финансовые проблемы и беспокойство по поводу нежелательных эффектов [11].
Целью данной работы стало изучение информированности российских пациентов с ВИЧ-инфекцией о методике ДКП, оценки перспектив применения ДКП и уточнение отношения к ее приему.
Материалы и методы
В исследовании участвовали пациенты, инфицированные ВИЧ, наблюдающиеся или обратившиеся за консультацией в специализированный научно-исследовательский отдел эпидемиологии и профилактики СПИДа (СНИО ЭП СПИД) ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в опросе, который проводили в период с сентября 2019 г. по февраль 2020 г. во время планового визита к врачу-инфекционисту. Подбор пациентов проводили методом сплошной выборки.
Был использован метод полуструктурированного интервью, включавший индикаторы в виде открытых и закрытых вопросов, ответы на которые позволили уточнить социально-демографические характеристики участников исследования, их информированность в вопросах, посвященных профилактике передачи ВИЧ.
Специально разработанный для исследования и утвержденный на заседании локального этического комитета бланк интервью включал:
- общие анамнестические данные: возраст, образование, опыт приема психоактивных препаратов, давность диагноза ВИЧ-инфекции, опыт приема антиретровирусной терапии (АРТ);
- особенности сексуального поведения (наличие постоянного полового партнера, его пол, ВИЧ-статус);
- информированность о методах профилактики заражения ВИЧ (какие знает и какие использует респондент).
Представления респондентов о ДКП мы изучали как на рациональном (знает ли респондент о таком методе; если знает, то откуда получил информацию), так и на эмоциональном уровне (отношение к данному методу, оценка перспектив применения ДКП в РФ). Для уточнения готовности респондентов к применению ДКП использовали вопрос-индикатор «Как Вы думаете, могли бы Вы предложить своему здоровому партнеру принимать антиретровирусные препараты для профилактики заражения?»
Если участник не знал о методе ДКП, ему разъясняли суть данного метода, проводили короткое консультирование, затем интервью продолжалось.
В конце интервью оценивали заинтересованность темой ДКП, а также фиксировали время, затраченное на интервью.
Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Exel 2010. Ответы на открытые вопросы обрабатывали методом контент-анализа.
Было проведено интервьюирование 96 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 21 до 60 лет, средний возраст составил 38,3 года. Среди респондентов было 62,5% мужчин, из которых 45% составляли МСМ. Доля женщин составила 37,5%.
Высшее образование имели 58% опрошенных, среднее – 28%.
Опыт употребления инъекционных наркотиков имели 19% пациентов.
Давность постановки диагноза ВИЧ-инфекции в среднем составила 8 лет. Диапазон варьировал от 1 года до 20 лет, при этом 64% участников опроса знали о своем диагнозе более 5 лет (из них 30% – более 10 лет). У 13% респондентов ВИЧ-инфекция была диагностирована менее 1 года назад.
Большинство респондентов (82%) принимали АРТ.
69% пациентов сообщили о наличии постоянного полового партнера. Важно, что в 68% случаев половой партнер являлся ВИЧ-негативным, и в 94% случаев постоянный половой партнер знал о наличии диагноза ВИЧ-инфекции у респондента.
Результаты
Интервью длилось от 5 до 30 мин., его продолжительность в среднем составила 11 мин.
На вопрос о применяемых методах профилактики передачи ВИЧ самым частым ответом был «Использование презервативов». Этот метод профилактики назвали 97% опрошенных. В 30% случаев респонденты назвали только презерватив как единственный метод профилактики заражения ВИЧ. При этом 70% указали и другие методы профилактики ВИЧ-инфекции. Результаты опроса представлены в таблице.
Среди респондентов, имеющих ВИЧ-негативного полового партнера (n = 45), на использование презервативов указали 84% опрошенных. При этом 11% в дополнение к презервативам методом профилактики назвали прием АРТ, а 9% отнесли к средствам защиты от заражения ВИЧ антисептики. 16% опрошенных, имеющих дискордантных партнеров, ответили, что они не используют методы профилактики заражения ВИЧ.
О методе ДКП знали 39% участников опроса, из них 83,8% составили мужчины. При этом 80,6% мужчин, знающих о ДКП, являлись МСМ. Источником знаний о ДКП для 57% опрошенных был Интернет, 27% узнали о методе от знакомых и только 8% – от медицинского работника. Другими источниками информации были ТВ и неправительственные организации (благотворительный фонд «Шаги») – по 1%
Показательно, что 61% респондентов на момент проведения интервью не знали о существовании метода ДКП.
Большинство респондентов (77%) высказали положительное отношение к методике ДКП; 10% сообщили, что не задумывались об этом.
52,1% респондентов считали, что прием ДКП не может заменить использования презерватива, 38,5% затруднились ответить на этот вопрос.
На вопрос «Как вы думаете, могли бы вы предложить своему здоровому партнеру принимать антиретровирусные препараты для профилактики заражения?» 53 (77,9%) опрошенных ответили утвердительно, 12 (17,6%) респондентов дали отрицательный ответ, а 3 (4,4%) затруднились ответить.
На вопрос «Как Вы оцениваете перспективу метода ДКП в нашей стране?» ответили 82 респондента. Контент-анализ полученных данных показал, что положительную оценку дали 47,56% респондентов; односложный ответ в диапазоне от «хорошая» до «было бы неплохо» – 46,15%; 35,85% ответов содержали комментарии:
- «вариант для тех, кто не пользуется презервативами»;
- «будет меньше больных, меньше выявленных»;
- «будут пить из страха заразиться»;
- «очень медленно, разные группы. У потребителей ПАВ сложно»;
- «будет много желающих, особенно для пар с разным статусом»;
- «реально в гей-сообществе»;
- «как дополнительный метод»;
- «в сообществе многие принимают».
В 17,96% ответов были обозначены условия, при которых перспектива метода ДКП представлялась респондентам положительной:
- «позже», «в дальнейшей перспективе»;
- «зависит от финансов»;
- «если это нужно и врач рекомендует»;
- «если люди будут знать»;
- «моральные ценности и ЗОЖ помогут»;
- «но стигма».
Сомнительная оценка перспективы метода ДКП была дана в 29,26% ответов.
Более половины респондентов дали комментарии, уточняющие их суждение:
- «позже»;
- «мало людей об этом знают, люди малообразованны, долго объяснять»;
- «и на всех ВИЧ+ лекарств не хватает»;
- «дорого, если только деньги выделят»;
- «не хватает денег на терапию, вряд ли будут на ДКП»;
- «должны лечиться те, кто болен, а не здоровые. Больные не принимают, здоровые тем более не будут»;
- «не рабочий метод: государство не поддержит, а люди пить не будут».
8,34% опрошенных обозначили условия: «если поднять уровень жизни», «если в отдельных группах».
Отрицательную оценку перспективы метода ДКП дали 24,39% респондентов. Доля опрошенных, давших односложную оценку («нет», «никак», «утопия», «безнадежно»), составила 45%. 55% ответов содержали комментарии:
- «АРТ не все принимают, а ДКП тем более принимать не будут»;
- «об этом не знают»;
- «страх прийти в Центр СПИДа»;
- «отрицательное отношение к ВИЧ+»;
- «за свой счет – не самый лучший вариант. Забывают про презерватив»;
- «ДКП по единственному заболеванию не привьется»;
- «государству это не интересно»;
- «не сейчас».
Обсуждение
Большинство респондентов были осведомлены о нескольких методах профилактики заражения ВИЧ.
Как и следовало ожидать, презерватив был наиболее часто упоминаемым средством профилактики. При этом важно подчеркнуть, что в случае наличия дискордантного партнера ВИЧ-позитивные респонденты достоверно реже (р = 0,03) упоминали презерватив как средство предохранения от заражения ВИЧ, а значительная часть респондентов не сообщила вообще никакого способа снижения риска заражения. Выполненное в 2018 г. исследование среди женщин 5 стран СНГ также показало отсутствие корреляции между использованием презерватива как метода контрациепции и наличием дискордантного партнера [12]. Эти данные демонстрируют особую значимость консультирования по вопросу снижения рисков заражения ВИЧ в дискордантных парах.
О методике ДКП до включения в исследование были осведомлены чуть больше 1/3 респондентов. При внедрении химиопрофилактических методик основным источником информации традиционно считаются медработники, как это было, например, при внедрении профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, химиопрофилактике других инфекционных заболеваний. Однако в нашем исследовании только небольшая доля респондентов получила сведения о ДКП от медработников. По-видимому, необходимо больше информировать медицинских работников о возможностях ДКП, при этом расширяя доступность ДКП для нуждающихся в ней пациентов.
Важно отметить, что респонденты выделили среди профилактических мер прием АРТ ВИЧ-позитивным партнером. Эта методика была рекомендована хронологически ранее ДКП как снижающая контагиозность ВИЧ-инфицированных пациентов, она широко известна и медицинским работникам, и людям, живущим с ВИЧ. Прием АРТ занимает лидирующие позиции среди методик снижения риска заражения ВИЧ, названных респондентами.
Кроме того, участники исследования выделили такие способы профилактики заражения ВИЧ, как использование одноразового медицинского инструментария (шприцев), воздержание от половых контактов, «отсутствие беспорядочных связей»; отметили необходимость «избегать контактов с чужой кровью» и использовать антисептики. Значительно менее популярны среди респондентов были такие меры, как отказ от внутривенного употребления наркотиков и постконтактная химиопрофилактика. Последнее место среди названных методов профилактики заняло использование своих предметов личной гигиены.
Следует отметить, что большинство респондентов позитивно оценили ДКП как метод профилактики заражения ВИЧ, однако 13% имели негативное отношение к таким мерам. Более половины респондентов считали, что ДКП не может быть единственной профилактической мерой, и для эффективного снижения риска заражения ВИЧ необходимо использовать и другие способы (принимать АРТ партнеру с ВИЧ, использовать презерватив и др.).
Полученные данные продемонстрировали неоднородность оценки перспективы метода ДКП пациентами, инфицированными ВИЧ. Половина респондентов оценила перспективу как сомнительную и отрицательную. Факторами, благоприятствующими продвижению метода, респонденты считали информационную и финансовую поддержку, а неблагоприятными – стигму, сопровождающую заболевание; эмоциональные факторы. Высказывания «позже», «не сейчас» свидетельствуют о том, что респонденты считают готовность к внедрению ДКП недостаточной.
Заключение
Результаты опроса пациентов, имеющих опыт лечения ВИЧ-инфекции и получающих консультативную поддержку специалистов на регулярной основе, показывают, что 16% респондентов, имея ВИЧ-негативного партнера, не используют профилактических мер. Эти участники опроса также реже упоминали использование презерватива в качестве способа профилактики. По-видимому, целесообразно проводить мониторинг риска передачи ВИЧ, оценивая в динамике особенности рискованного поведения пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении и получающих АРТ.
Акцентирование причинно-следственной связи между соблюдением рекомендаций врача и снижением риска передачи ВИЧ в процессе консультирования по вопросам приверженности расширяет возможности формирования желательного поведения пациентов.
Полученные результаты совпадают с данными зарубежных исследователей в оценке барьеров внедрения ДКП ВИЧ-инфекции в клиническую практику [11, 13]. Продвижение этого профилактического метода требует разработки алгоритма проведения ДКП, существенное место в структуре которого должно отводиться информированию и консультированию по вопросам снижения риска передачи ВИЧ.
