Проблема гепатита А (ГА) сохраняет свою актуальность, несмотря на произошедшие в последнее десятилетие изменения эпидемической ситуации и совершенствование профилактики этого заболевания. Заболеваемость ГА по широте и интенсивности распространения продолжает занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии населения многих стран мира. ГА распространен во всем мире и, по предварительным оценкам ВОЗ, число случаев заболевания ГА возросло со 177 млн в 1990 г. до 212 млн в 2005 г., при этом число случаев смерти от ГА увеличилось соответственно с 30 283 до 35 245 [1–4]. Следует отметить, что истинная заболеваемость может быть в несколько раз выше, поскольку, как правило, регистрируются только желтушные формы ГА, составляющие лишь видимую часть «айсберга» [5, 6].
Страны Западной Европы относятся к территориям с низкой заболеваемостью ГА, однако в последние годы отмечен ряд вспышек и рост заболеваемости ГА в Европейском регионе [7].
В Российской Федерации на протяжении последних 20 лет происходит снижение заболеваемости ГА, что, вероятно, связано с социально-экономическими изменениями в стране [5].
В нашей стране ГА-инфекция занимает 5-е место среди всех регистрируемых инфекционных заболеваний. В этиологической структуре острых вирусных гепатитов доля ГА в 2013 г. достигла 62% [8].
В большинстве случаев факторами передачи возбудителя заболевания являются контаминированные вирусом продукты питания и питьевая вода [9]. В настоящее время в России сохраняются серьезные проблемы в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой из-за изношенности водопроводных и канализационных сетей. Резко активизировались миграционные процессы (ГА по праву относят к «болезням путешественников»). Возрастает количество случаев «наслоения» ГА на хронические заболевания печени [10–14]. Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение вакцинации против ГА для предотвращения ущерба, наносимого этой инфекцией здоровью людей и экономике стран [9]. В ходе 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения на заседании, посвященном теме «Вирусные гепатиты и их бремя», было принято решение о разработке стратегии профилактики вирусных гепатитов [10].
Следует отметить, что проблема распространения ГА в Российской Федерации в настоящее время связана с существенным увеличением среди взрослого населения когорты лиц, не имеющих в крови антител к вирусу ГА (ВГА) и, следовательно, восприимчивых к нему [10–12, 14, 15]. Накопление в популяции большого числа лиц, не имеющих антител к ВГА, связано со снижением с конца 90-х годов показателей заболеваемости ГА по сравнению с предшествующими десятилетиями и увеличением в популяции доли лиц, восприимчивых к ВГА.
В связи с активными миграционными процессами население России постоянно подвергается опасности возникновения крупных вспышек и эпидемий, поскольку окружена регионами с высокой заболеваемостью ГА. Интенсивное распространение ВГА наблюдается на определенных территориях в интервалах, соответствующих понятию «эпидемическая вспышка», и связано, как правило, с водным или пищевым путями передачи [16]. При таких ситуациях в эпидемический процесс вовлекаются как дети дошкольного и школьного возраста, так и взрослые до 50 лет включительно, в зависимости от масштаба вспышки [11].
Исследователи отмечают, что изменилась возрастная структура больных ГА: произошло смещение заболеваемости на более старшие возрастные группы, включая лиц 20–29 и 30–39 лет. Следует отметить, что у взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей дошкольного и школьного возраста [10, 17–20].
До середины 70-х годов в основу изучения эпидемиологических закономерностей ГА были положены анализ статистических данных о заболеваемости и описание вспышек инфекции. Отсутствие лабораторной верификации диагноза «гепатит А» существенно влияло на полноту учета случаев инфекции, поскольку безжелтушные и инаппарантные формы, характерные для ГА, не подлежали регистрации.
Применение методов лабораторной диагностики для определения маркеров ВГА – антигена ВГА, антител к ВГА (суммарные и класса IgM) – позволило расширить сведения об эпидемиологии этой инфекции и частично пересмотреть представления о ее профилактике.
Во многих странах мира особое значение придается иммунизации населения против ГА, прежде всего детей раннего возраста.
Несмотря на то что, согласно рекомендациям ВОЗ, показанием к проведению плановой вакцинации против ГА является показатель заболеваемости 10,0 и более на 100 тыс. населения в течение 10 лет, в России вакцинация против ГА проводится лишь по эпидемическим показаниям.
Единственной стратегией, позволяющей контролировать инфекцию, является переход к плановой массовой вакцинации детей против ГА [3, 13]. Анализ современной эпидемической ситуации в России заставляет признать необходимость широкой плановой вакцинации населения против ГА как приоритетного направления в комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий [16, 21].
Цель исследования – изучение сероэпидемиологических особенностей ГА на отдельных территориях Центрального федерального округа (ФО) Российской Федерации.
Материалы и методы
На основании данных формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 2009–2016 гг. проведен сравнительный анализ заболеваемости ГА населения по федеральным округам РФ. В 6 областях Центрального ФО (Московской, Белгородской, Липецкой, Калужской, Тверской и Тамбовской) более детально изучена эпидемическая ситуация. На этих территориях изучали популяционный иммунитет в разных группах населения.
Для серологических исследований на наличие антител к ВГА использовали образцы сывороток крови от населения ЦФО, хранящиеся в ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почётного академика Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России. Исследовано 2740 образцов сывороток крови от условно здоровых лиц в возрасте от 18 до 84 лет, из них: в Московской области – 483 образца, Белгородской – 419, Липецкой – 497, Калужской – 495, Тверской – 509 и Тамбовской – 337. Уровень специфических антител класса IgG к ВГА (анти-ВГА-IgG) в сыворотках крови определяли с помощью микропланшетного иммуноферментного анализа (ИФА) вручную и на автоматическом ИФА-анализаторе Triturus (Испания). Иcпользовали тест-системы «Вектогеп А-IgG» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Для регистрации сывороток крови и учета результатов исследования образцов использовали автоматизированную информационно-аналитическую систему (ЗАО НПО «Алтей», Москва).
Полученные в результате исследований данные были подвергнуты статистической обработке.
Статистическую обработку результатов исследований проводили стандартными методами с использованием прикладных пакетов программ MS Excel 2000. Для определения статистической значимости различий полученных величин применяли t-критерий Стьюдента, а также критерий χ2. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
На территории Российской Федерации за последние 8 лет (с 2009 по 2016 г.) показатели заболеваемости ГА среди населения в целом имели тенденцию к снижению: от 7,26 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 4,39 – в 2016 г.; средний показатель составил 5,63 на 100 тыс. населения. Ряд отечественных исследователей также отмечают, что в Российской Федерации на протяжении последних 10 лет происходит снижение заболеваемости ГА, и связывают это с социально-экономическими изменениями в стране [5, 8, 10, 11, 13, 14, 17].
В ходе исследования были выявлены территории, на которых показатели заболеваемости ГА превосходили среднероссийский уровень в 2,5, 1,3 и 1,2 раза – это Северо-Кавказский, Уральский и Сибирский ФО соответственно (табл. 1).
Показатели заболеваемости ГА в остальных ФО были ниже среднего по РФ, только в Приволжском ФО в 2016 г. показатель превысил средний по РФ в 1,6 раза.
Более детально была проанализирована эпидемическая ситуация по ГА в Центральном ФО – на территории Московской, Белгородской, Калужской, Липецкой, Тамбовской и Тверской областей (табл. 2).
Средний показатель заболеваемости ГА в Центральном ФО был достоверно в 2 раза ниже среднероссийского (2,63 против 5,63 на 100 тыс. населения; t > 2). Тенденция к снижению заболеваемости наблюдалась как среди населения ЦФО в целом, так и в отдельных областях округа.
Следует отметить, что в выбранных для исследования областях Центрального ФО среднемноголетние показатели заболеваемости ГА были в основном выше средних по округу, но ниже среднего по РФ. Исключение составили Белгородская область, где средний многолетний показатель был ниже среднего по округу (2,01 против 2,63 на 100 тыс. населения), и Калужская область, где средний многолетний показатель заболеваемости ГА превысил средний по РФ (6,13 против 5,63 на 100 тыс. населения). Калужская область является неблагополучной в отношении ГА – показатели заболеваемости почти во все годы наблюдения (кроме 2013 и 2015 гг.) превышали аналогичные данные по России (см. табл. 2).
На территориях указанных областей ЦФО было проведено серологическое исследование популяционного иммунитета (обнаружение антител класса IgG к ВГА – анти-ВГА-IgG) среди условно здоровых лиц. Результаты серологического скрининга представлены в табл. 3.
Хорошо известно, что сдерживающим фактором эпидемического процесса ГА является коллективный иммунитет. В то же время следует отметить, что устойчивая тенденция к снижению заболеваемости ГА на всей территории России влечет за собой снижение коллективного иммунитета против ГА среди населения, что может привести в определенных условиях к росту заболеваемости ГА.
Хорошо известно, что сдерживающим фактором эпидемического процесса ГА является коллективный иммунитет. Следует отметить, что устойчивая тенденция к снижению заболеваемости ГА на всей территории России влечет за собой снижение коллективного иммунитета против ГА среди населения, что может привести в определенных условиях к росту заболеваемости.
Особенностям эпидемического процесса ГА, определяющим современную стратегию контроля за этим заболеванием (стратегии профилактики этой инфекции в современный период, проведению плановой вакцинации в рамках регионального календаря профилактических прививок, введению плановой вакцинопрофилактики ГА у детей) посвящены работы крупных отечественных ученых [5, 11, 13, 14, 17, 21].
Результаты наших исследований показали, что максимальное число лиц с наличием в сыворотках крови анти-ВГА-IgG выявлено среди практически здоровых лиц в Калужской и Тверской областях – соответственно 85,7 и 84,5% обследованных, что говорит об относительном благополучии в отношении ГА на этих территриях. Данные о высокой частоте выявления антител к ВГА согласуются с результатами анализа заболеваемости на этих территориях.
Минимальные показатели заболеваемости ГА, по данным статистики, установлены в Липецкой области (в 2011 г. – 1,96 на 100 тыс. населения, в 2016 г. – 1,99), что соответствует результатам серологического скрининга. Уровень популяционного иммунитета в этой области оказался также минимальным: только у 47,7% обследованных в 2011 г. выявлены специфические антитела к ВГА (см. табл. 3).
По частоте выявления специфических антител исследованные территории были разделены на 3 группы:
- I группа – Калужская и Тверская области; доля выявления анти-ВГА-IgG составила > 80% (р > 0,05);
- II группа – Московская, Белгородская и Тамбовская области; доля выявления анти-ВГА-IgG – от 55,9 до 64,7% (р > 0,05);
- III группа – Липецкая область; доля выявления анти-ВГА-IgG – 47,7% (р > 0,05).
Различия статистически достоверны: между I и II группами – χ² = 44,3 при р < 0,0005; между II и III группами – χ² = 6,62 при р < 0,05.
Следует подчеркнуть, что сведения о регистрируемой инфекционной заболеваемости не всегда дают четкое представление об истинном распространении инфекции. Так, по данным серологических исследований, на 2-е место по частоте обнаружения анти-ВГА-IgG среди населения вышла Тверская область (84,5%), которая по уровню заболеваемости «заняла» 3-е место.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что заболеваемость населения ГА как в РФ в целом, так и в субъектах Центрального ФО имеет тенденцию к снижению, что обусловливает снижение коллективного иммунитета, преимущественно у взрослого населения, и в сочетании с низким уровнем коммунального благоустройства отдельных территорий может привести к росту заболеваемости ГА. Для оценки распространения ГА наиболее информативными являются серологические исследования, которые позволяют провести широкие, массовые динамические обследования населения.
