В 2018 г., через 37 лет с момента регистрации первых случаев заболевания, инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающая синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), продолжала оставаться одной из главных причин преждевременной смертности в мире. По расчетам ЮНЭЙДС, к концу 2018 г. 32,0 млн (23,6–43,8 млн) человек в мире умерли от заболеваний, связанных с ВИЧ/СПИДом, что составляет 42,7% от всех зараженных ВИЧ с момента начала эпидемии. В 2018 г. 770 000 человек в мире умерли от этих заболеваний, что является минимальным показателем в ХХI веке. Количество смертей от ВИЧ/СПИДа снизилось на 56% по сравнению с 2004 г., когда был зарегистрирован максимальный показатель, и на 33% по сравнению с 2010 г. Это связывают с увеличением количества пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), а также снижением числа новых заражений ВИЧ-инфекцией [1].
Благодаря существенному расширению программы противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции в 2018 г. 23,3 млн (20,5–24,3 млн) людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), получали АРТ, благодаря которой продолжительность жизни ЛЖВ, своевременно начавших получать лечение, практически перестала отличаться от обычной продолжительности жизни населения [2, 3]. Поэтому предоставление терапии столь значительному количеству людей можно интерпретировать как спасение от преждевременной смерти, по оценкам ЮНЭЙДС, 13,8 млн (10,8–18,8 млн) жизней в 1995–2018 гг. Фактически подавляющее большинство спасенных жизней приходилось на последние 8 лет, поскольку в 2010 г. АРТ получали только 7,7 млн человек [4, 5].
Сокращение масштабов предоставления АРТ или снижение ее эффективности вследствие быстрого распространения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам по-прежнему может представлять угрозу для жизни миллионов ЛЖВ.
В Российской Федерации ВИЧ-инфекция уже в 2017 г. была причиной 1% смертей россиян, а в группе умерших в возрасте 30–39 лет доля смертей от ВИЧ/СПИДа превысила 5%. Существует прямая угроза дальнейшего роста смертности от ВИЧ/СПИДа, так как зараженные ВИЧ россияне составляют более 1% населения страны в возрасте 15–49 лет, и только за 1 год умирают более 30 000 больных ВИЧ-инфекцией [6, 7].
В США за период до 2017 г. от СПИДа умерли 713 885 больных ВИЧ-инфекцией, в 2017 г. – только 15 971 (4,9 на 100 тыс. населения) [8]. В странах Евросоюза от СПИДа умерли 190 262 человек, в 2018 г. – 822 человека, в том числе в Соединенном Королевстве – 62, во Франции – 137, в Германии – 41 [9].
Понимание динамики и причин смертности, связанной с ВИЧ/СПИДом, имеет решающее значение для мониторинга и оценки качества программ диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, поскольку гибель людей, инфицированных ВИЧ, в большинстве случаев является прямым следствием отсутствия или несвоевременного предоставления АРТ или ее неэффективности [10]. При этом ряд исследований показал, что в отдельных странах причины смерти могут ошибочно классифицироваться как не относящиеся к ВИЧ-инфекции, что приводит к занижению данных о смертности от СПИДа [11]. При этом искажение данных может быть связано, как со сложностью подтверждающей диагностики «СПИД-индикаторных» состояний, так и с иными причинами (cм. статьи А.В. Кравченко и соавт., В.И. Шахгильдяна и соавт. в этом номере журнала).
Целью данного исследования было изучение динамики смертности от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 1987–2018 гг. для совершенствования системы наблюдения за заболеванием и оценки эффективности проводимых противоэпидемических и лечебных мероприятий.
Материалы и методы
Были обобщены сведения о числе летальных исходов среди инфицированных ВИЧ в Российской Федерации за период с 1987 по 2018 г. Изучены данные Росстата, ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», формы федерального государственного статистического наблюдения Минздрава России № 61 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и персонифицированные данные о случаях летальных исходов среди инфицированных ВИЧ в России, поступающие в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ФНМЦ ПБ СПИД) в виде оперативных донесений согласно действующим Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.5. 2826-10.
Для изучения причин летальных исходов среди инфицированных ВИЧ по заданию Роспотребнадзора ФНМЦ ПБ СПИД в 2007–2019 гг. проводилось многолетнее исследование во всех регионах страны. Данные по специально разработанной форме собрали из всех 85 субъектов Российской Федерации. Сбор данных проводили в 2008–2019 гг., сведения были получены из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом или иных уполномоченных медицинских организаций и территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В рамках этого исследования были изучены показатели уровня CD4+-лимфоцитов при первичном выявлении ВИЧ-инфекции и постановке больных на учет.
Результаты и обсуждение
За весь период наблюдения к концу 2018 г., согласно ведомственной форме мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», в Российской Федерации из 1 329 331 выявленного инфицированного ВИЧ (при исследовании методом иммунного блота) умерли 318 870, что составляет 24,0%. Количество ежегодно отмечаемых летальных исходов среди инфицированных ВИЧ увеличивалось на протяжении всего периода наблюдения (с 1987 по 2018 г.). По данным Росстата [12–15], в 1995 г. в стране умерли от болезни, вызванной ВИЧ, 14 человек, в 2003 г. – 632, в 2008 г. – 4 460, в 2013 г. – 10 611, в 2018 г. – 20 597. На долю ВИЧ-инфекции в 2018 г. пришлось 1,1% смертей среди россиян, умерших от всех причин. За весь период наблюдения, по данным Росстата, от «болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека», умерли более 142 000 россиян.
На рис. 1 видно, что, по данным Росстата, к 2018 г. ВИЧ-инфекция стала причиной более половины (59,5%) всех смертей от инфекционных болезней, в то время как в 2003 г. этот показатель составил лишь 1,7%, в 2008 г. – 12,9%, 2013 г. – 33,4%. При этом быстрый рост смертности в связи с ВИЧ-инфекцией в 2014–2016 гг. обусловливал и общий прирост числа смертей от инфекционных заболеваний в стране. За последние 10 лет (2008–2018 гг.) количество умерших от ВИЧ-инфекции выросло на 361,8%, по сравнению с 2003 г. – в 33 раза.
В этот период быстро росло и число новых случаев ВИЧ-инфекции, шло постепенное накопление кумулятивного числа больных. Для корректности сравнения на рис. 2 отражены показатели пораженности, заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертности от нее (по данным Росстата) [16–18]. Показатели пораженности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией, представленные в форме № 61 федерального статистического наблюдения, которые использует Росстат, несколько отличаются от данных персонифицированного учета случаев ВИЧ-инфекции.
Данные о заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией за 1990 и 1995 гг. никогда не публиковались Росстатом, а смертность от ВИЧ-инфекции, по данным публикаций ведомства, составляла 0,005 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 0,01 – в 1995 г., поэтому показатели за 1990 и 1995 гг. не были включены в диаграмму. По данным ФНМЦ ПБ СПИД, к концу 1990 г. в стране было выявлено 453 инфицированных ВИЧ, а к концу 1995 гг. это число удвоилось (1101), что привело к принятию в 1995 г. Федерального закона № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
На рис. 2 видно, что коэффициент смертности россиян от ВИЧ-инфекции вырос с 0,1 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 14,0 – в 2018 г. За тот же период общий коэффициент смертности от инфекционных заболеваний снизился с 24,9 до 23,6 на 100 тыс. населения. В последние 10 лет среднегодовой прирост коэффициента смертности от ВИЧ-инфекции составил 16,4%. В этот период было зарегистрировано 89,8% всех смертей вследствие ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Потери от нее в стране в 2015 г. впервые превысили потери от туберкулеза. В 2018 г. эта тенденция сохранялась, однако важно учитывать, что большинство инфицированных ВИЧ все-таки умирают именно от туберкулеза, который, согласно критериям установления причин летальных исходов, не является основной причиной смерти при наличии у пациента ВИЧ-инфекции.
Подавляющее большинство случаев смерти от болезни, вызванной ВИЧ, регистрируется среди мужчин, живущих в городах (табл. 1). Это связано с более высокой пораженностью ВИЧ-инфекцией городских жителей, в частности, мужчин. В 2018 г. 82,7% смертей произошли среди городского населения и 66,6% – среди мужчин. В городах концентрируются представители уязвимых групп населения, пораженность ВИЧ-инфекцией среди которых значительно превышает общепопуляционную, мужчины же составляют большинство в уязвимых группах населения. К концу 2018 г. в Российской Федерации среди всей когорты ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладали мужчины (62,7%), их доля несущественно снизилась по сравнению с 2008 г., когда они составляли 66,5%, и с 2013 г. (63,4%). Самая высокая смертность от ВИЧ-инфекции среди городских жителей-мужчин была отмечена в 2018 г. – 22,8 на 100 тыс. соответствующего населения [15].
ВИЧ-инфекция приводит к преждевременной смертности, поэтому ощутимо влияет на демографические процессы. Очень важно учитывать, что инфицированные ВИЧ могут умирать по разным причинам, включая, например, несчастные случаи, однако принципиальное значение для демографии имеет их смерть в молодом возрасте (в 2018 г. в среднем в 38,9 года). Истинная причина летального исхода не всегда является очевидной, и можно предполагать недооценку числа больных, умерших вследствие ВИЧ-инфекции, о чем мы более подробно укажем ниже.
Общее число смертей среди инфицированных ВИЧ (от всех причин) почти двукратно превышает число умерших вследствие ВИЧ-инфекции. По данным Роспотребнадзора, в 2018 г. от всех причин в Российской Федерации умерли 36 868 больных ВИЧ-инфекцией, в 1990 г. в стране было зарегистрировано 19 таких случаев, в 1995 г. – 37, в 2003 г. – 4170, 2008 г. – 12 759, в 2013 г. – 22 387. По сравнению с 2008 г. общее число умерших среди инфицированных ВИЧ выросло на 163,2%, по сравнению с 2013 г. – на 64,7%. Данные Минздрава России по смертности среди инфицированных ВИЧ демонстрируют более низкие показатели. Это обусловлено тем, что статистические данные этого ведомства не включают инфицированных ВИЧ, не состоящих на диспансерном учете в специализированных медицинских организациях страны – центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. В табл. 2 использованы, в том числе, данные формы федерального государственного статистического наблюдения Минздрава России № 61. Согласно инструкции, эта отчетная форма в 2008–2015 гг. содержала сведения о количестве умерших пациентов из числа состоявших на диспансерном наблюдении, в 2016–2018 гг. – о пациентах, снятых с диспансерного наблюдения в связи со смертью.
Среди населения страны в возрасте 15–49 лет доля ЛЖВ составила в конце 2018 г. 1,36%, а среди мужчин в возрасте 35–39 лет – уже 3,28%, поэтому смертность, связанная с ВИЧ-инфекцией, в этих возрастных группах ожидаемо должна быть существенно выше, чем в среднем в популяции.
Наибольший процент смертей среди инфицированных ВИЧ регистрируется в возрастной группе 25–39 лет (рис. 3). В 2018 г. по официальным данным Росстата, в возрасте 35–39 лет умерли 46 238 россиян; по нашим данным персонифицированного учета, в этом возрасте умерли 8352 ВИЧ-инфицированных, то есть 18,1% всех умерших этой возрастной группе. Среди женщин, умерших в молодом возрасте, доля инфицированных ВИЧ была выше: 21,7% умерших в возрасте 30–34 года, 20,4% – в 35–39 лет. Фактически это означает, что среди молодежи, особенно среди женщин, ВИЧ-инфекция была одной из основных причин преждевременной смерти.
По данным персонифицированного учета случаев летальных исходов, в 2018 г. 93,8% всех инфицированных ВИЧ умерли в трудоспособном возрасте: 95,7% мужчин – в возрасте 16–59 лет, 89,8% женщин – в возрасте 16–54 года. Подавляющее большинство больных (67,4%) скончались в наиболее активном возрасте (от 30 до 44 лет). Исходя из этого, можно утверждать, что среди умерших в трудоспособном возрасте в 2018 г. ВИЧ-инфекция была причиной смерти 4,9% россиян, а все умершие, инфицированные ВИЧ, составляли 8,8% этой группы.
ВИЧ-инфекция в последние годы в России диагностируется в более старших возрастных группах. В 2001 г., когда был отмечен максимальный подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией за всю историю наблюдения, у 87% больных она была впервые выявлена в возрасте 15–29 лет, в 2018 г. 82% больных были впервые выявлены в возрасте старше 30 лет. В 2018 г. ВИЧ-инфекцию диагностировали преимущественно в возрасте 30–50 лет (70% больных). Увеличилась доля вновь выявленных случаев и в более старших возрастных группах, в том числе в возрасте старше 70 лет. Доля людей старше 50 лет среди впервые выявленных инфицированных ВИЧ в 2008 г. составляла 3,5%, к 2013 г. она увеличилась до 6,3%, а к 2018 г. – до 11,2%. Поэтому частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, тоже возрастала.
В изучаемый период существенно изменились и основные пути передачи ВИЧ-инфекции. В 2003–2008 гг. инфицирование при внутривенном употреблении наркотиков было основным путем передачи (70,9 и 60,4% от новых случаев ВИЧ-инфекции соответственно), в 2013 г. на этот путь приходилось немногим более половины случаев (53,7%), к 2018 г. он перестал быть основным (37,9%). Доля полового гетеросексуального пути передачи возрастала с 36,2% в 2008 г. до 44,0% в 2013 г. и 58,9% в 2018 г.
В связи с высоким охватом тестированием на ВИЧ в Российской Федерации количество летальных исходов, связанных непосредственно с поздней диагностикой, было незначительным. У подавляющего большинства больных (72,6%), умерших в 2018 г., ВИЧ-инфекция была впервые выявлена более чем за 2 года до смерти, а у 32,4% пациентов – за 8 и более лет до смерти. Среди умерших в 2018 г. в том же году ВИЧ-инфекция была впервые выявлена лишь у 16,8% больных. Это связано с тем, что в стране доля поздней диагностики ВИЧ-инфекции была невелика. По данным исследования Роспотребнадзора о причинах летальных исходов, в 2018 г. 34,3% пациентов при постановке на диспансерный учет имели количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл. Это значительно меньше, чем например, в странах Евросоюза, где в 2018 г. 49% имели «поздно поставленный диагноз» (количество CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл) [9].
К сожалению, выявление ВИЧ-инфекции не приводит автоматически к предоставлению медицинской помощи и лечению, поскольку далеко не все пациенты быстро встают на диспансерный учет, и не все, вставшие на него, своевременно начинают получать АРТ. В 2018 г. лишь 56,9% пациентов были взяты на диспансерное наблюдение в течение первых 3 мес. и 78,1% – в течение года с момента обнаружения антител к ВИЧ (по данным исследования Роспотребнадзора о причинах летальных исходов).
Весьма дискутабельным является вопрос о причинах отсутствия на диспансерном учете в 2018 г. 258 749 диагностированных инфицированных ВИЧ россиян. Именно такова разница между числом живущих с выявленным заболеванием (позитивный результат в иммуном блоте), по данным персонифицированного учета ФНМЦ ПБ СПИД, и числом больных, состоящих на диспансерном наблюдении. Одним из объяснений является то, что значительную долю ВИЧ-инфицированных россиян составляют потребители инъекционных наркотиков. Эти больные часто уклоняются от обращения в любые государственные организации, включая медицинские. Преждевременная смерть этих лиц может быть зарегистрирована без учета наличия у них ВИЧ-инфекции. Поэтому нельзя исключить, что реальное число летальных исходов среди инфицированных ВИЧ недооценено и может доходить до 500 000 вместо 318 870 зарегистрированных. К 2018 г. довольно значительное количество ВИЧ-позитивных наркопотребителей, выявленных впервые в 2000-е годы, не встали на диспансерный учет, и имеющиеся сведения о них весьма ограничены, однако в отсутствии АРТ вероятность их выживания невелика.
По данным Роспотребнадзора, на диспансерном учете в 2018 г. состояло 751 712 инфицированных ВИЧ (включая больных, находившихся в местах лишения свободы), что составило 71,8% от числа ЛЖВ в этот период. В 2018 г. в России получали АРТ 443 000 пациентов (включая 44 319 больных, находившихся в местах лишения свободы), из них 31 493 больных в 2018 г. прервали терапию. Охват лечением в 2018 г. составил 42,3% ЛЖВ и 58,9% от числа состоявших на диспансерном наблюдении. К концу декабря 2018 г. у 345 147 пациентов была подавлена вирусная нагрузка (РНК ВИЧ < 500 копий/мл), что составляет 77,9% от числа получавших АРТ. За 2018 г. 120 876 инфицированным ВИЧ была впервые назначена АРТ, 83 965 пациентов были впервые взяты на диспансерное наблюдение. Число пациентов, получавших АРТ, быстро росло: в 2008 г. ее получали 35 187 больных, в 2013 г. – уже 156 858, а к 2018 г. это число утроилось. Правда, с 2013 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции выросло более чем на 670 000, в связи с чем увеличение доли охвата АРТ ВИЧ-позитивного населения было не столь заметным.
Несмотря на быстрый рост количества больных, получающих АРТ, в 2018 г., по данным формы № 61 Минздрава России, из них только 33,4% не имели лабораторных признаков иммунодефицита (количество CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл), а у 36,1% был выраженный иммунодефицит (< 350 клеток/мкл). В 2018 г. более половины больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации имели 4 клиническую стадию ВИЧ-инфекции, то есть стадию вторичных заболеваний.
Таким образом, наиболее очевидными причинами высокой преждевременной смертности от ВИЧ-инфекции, одной из заметных составляющих преждевременной смертности россиян трудоспособного возраста, является позднее начало лечения и сравнительно низкие число и доля больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, у которых в итоге всех предпринятых мер удается подавить вирусную нагрузку.
Судя по динамике летальности и смертности вследствие ВИЧ-инфекции, в Российской Федерации вклад заболевания в преждевременную смертность населения будет постоянно возрастать, если не будет остановлено дальнейшее распространение ВИЧ и организовано широкое и эффективное применение АРТ.
Заключение
Количество преждевременных смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, ежегодно увеличивалось на протяжении всего периода наблюдения, и к 2018 г. ВИЧ-инфекция была определена как главная причина смерти 1,1% всех умерших россиян, а умершие больные ВИЧ-инфекцией (от всех причин) составили 2,0% всех умерших. При этом ВИЧ-инфекция поражала преимущественно трудоспособное население: среди умерших в трудоспособном возрасте она была названа причиной смерти 4,9%, а все умершие, инфицированные ВИЧ, составляли в 2018 г. уже 8,8% этой популяции.
Среди российских женщин, умерших в молодом возрасте (30–39 лет), инфицированные ВИЧ составляли более 1/5, что позволяет рассматривать ВИЧ-инфекцию как одну из ведущих угроз жизни для женщин детородного возраста, что должно отражаться также и на общем уровне рождаемости.
Рост общих показателей смертности связан с большим числом новых случаев заражения ВИЧ, ведущим к росту общей пораженности населения (распространенности ВИЧ-инфекции), возрастанием болезненности, обусловленной ВИЧ.
Вовлечение в эпидемический процесс гетеросексуального населения привело к росту заболеваемости и, как следствие, к повышению смертности среди молодых женщин.
Причины значительной смертности, связанной с ВИЧ-инфекцией, следует искать в системе обследования населения на наличие ВИЧ, которая пока не позволяет выявить всех ЛЖВ на ранних, бессимптомных стадиях заболевания, а также в системе медицинской помощи ЛЖВ. Существуют организационные проблемы в привлечения ЛЖВ к медицинской помощи и формировании у них приверженности лечению. Значение имеет выбор доступных препаратов для АРТ, наличие у них тех или иных побочных эффектов, что также влияет на финальную задачу всей системы диагностики и лечения ВИЧ-инфекции – достижение у пациента неопределяемой вирусной нагрузки.
Выводы
1. ВИЧ-инфекция является растущей причиной смертности среди россиян трудоспособного возраста.
2. Начиная с 2016 г., ВИЧ-инфекция стала наиболее частой причиной смерти россиян, умерших от инфекционных болезней.
3. С ВИЧ-инфекцией связан повышенный уровень смертности женщин фертильного возраста, что может отражаться и на общем уровне фертильности населения.
4. Причинами роста смертности от ВИЧ-инфекции населения Российской Федерации, кроме недостаточно ограничиваемого профилактическим мероприятиями роста распространенности заболевания, является комплекс факторов, связанных с недостатками организации медицинской помощи ВИЧ-позитивному населению, ведущими к неполному охвату АРТ ЛЖВ.
5. Для преодоления негативных демографических последствий от развития эпидемии ВИЧ-инфекции необходимо внести соответствующие изменения в программы противодействия заболеванию и активизировать работу по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции.
