В конце 2018 г., по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), оценочное число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в Восточной Европе и Центральной Азии (ВЕЦА), достигло 1,7 [1,5–1,9] млн человек, что составило около 5% от общего числа ЛЖВ в мире [1].
В направлении предупреждения распространения ВИЧ-инфекции ВОЗ подчеркивает необходимость максимального охвата ЛЖВ антиретровирусной терапией (АРТ). Несмотря на то что АРТ не обеспечивает полной санации организма от ВИЧ, она значительно продлевает жизнь ВИЧ-инфицированного человека и благодаря подавлению репликации вируса снижает вероятность передачи ВИЧ другим лицам. Эксперты ВОЗ считают, что для улучшения привлечения и удержания на лечении необходимы программы, ориентированные на особенности и потребности различных групп пациентов. Для этого необходимо организовать систему учета данных, позволяющую проводить анализ по категориям социально-демографических признаков: возраст и пол, принадлежность к ключевым и уязвимым в отношении ВИЧ группам, место жительства, наличие или планирования беременности и т. д. Несмотря на важность данной информации, за редким исключением, такие данные не являются частью рутинной статистики; та информация, которая собирается, часто не отвечает требованиям качества [2].
Неоднородная социальная, культурная и экономическая структура, сексуальные нормы в странах ВЕЦА обусловливают неравномерное распространение ВИЧ-инфекции в регионе, влекут различия в путях передачи вируса, распространенности инфекции среди мужчин и женщин и, возможно, ведут к неравному охвату медицинскими услугами и лечением. Согласно мировой статистике, женщины являются более уязвимыми в отношении ВИЧ-инфекции по сравнению с мужчинами. В 2017 г. среди ЛЖВ более половины (примерно 19,1 млн.) составляли женщины и девочки [3].
При разработке программ по профилактике, лечению и поддержке при ВИЧ-инфекции должно быть уделено внимание особенностям отдельно мужчин и женщин, живущих с ВИЧ в регионе [4].
Цель работы – изучение социально-демографических особенностей мужчин и женщин и их влияние на доступ к медицинским услугам в связи с ВИЧ-инфекцией в 7 странах ВЕЦА.
Материалы и методы
Работа выполнена в рамках международного сотрудничества Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации (Роспотбребнадзор) со странами ВЕЦА по вопросам противодействия распространению ВИЧ-инфекции в целях реализации мероприятий по оказанию помощи странам ВЕЦА в области профилактики, контроля и надзора за ВИЧ/СПИД и другими инфекционными болезнями на 2016–2018 гг.
В исследовании приняли участие Азербайджанская Республика, Республики Армения, Беларусь, Киргизия, Таджикистан, Узбекистан, Российская Федерация (РФ). Сбор данных в РФ проводили в 2014–2016 гг., в других странах – в 2017–2018 гг. Набор пациентов осуществляли в медицинских учреждениях, оказывающих специализированную амбулаторную медицинскую помощь в связи с ВИЧ-инфекцией на территории стран (далее – центры).
Проведено многоцентровое поперечное исследование с включением ретроспективной модели. Выборка сформирована методом сплошного включения всех пациентов от 18 лет и старше, обратившихся в центры в период набора пациентов, отвечающих критериям включения и подписавших информированное согласие на участие. Объем выборки – 12 500 человек в 7 странах-участницах. Количество пациентов для каждого региона рассчитано на основании числа пациентов, зарегистрированных на территории и посещающих медицинские учреждения в связи с ВИЧ-инфекцией, согласно данным, предоставленным странами: Азербайджанская Республика – 500 человек, Республика Армения – 250, Республика Беларусь – 500, Киргизская Республика – 700, Республика Таджикистан – 700, Республика Узбекистан – 2850, РФ – 7000. Всего была собрана информация по 69 социально-демографическим и клинико-лабораторным показателям для каждого пациента.
Результаты и обсуждение
Среди участников исследования было 6022 (48%) женщины, 1 трансгендер (в РФ), который в исследовании отнесен к лицам мужского пола, так как являлся таковым при рождении. В целом, по данным статистики, во всех странах исследования основную популяцию ЛЖВ составляют мужчины. В 2015 г. их доля среди ЛЖВ варьировала от 56% в Беларуси до 73% – в Азербайджане. При этом в большинстве стран (Азербайджан, Киргизия, Россия, Таджикистан, Узбекистан) доля женщин среди участников исследования заметно превышала долю женщин-ЛЖВ в стране в целом (см. рисунок).
В соответствии с национальными системами слежения за ВИЧ-инфекцией по состоянию на конец 2015 г. из всех выявленных ЛЖВ на диспансерном учете состояли в среднем 83% (70–100% в зависимости от страны). В Киргизии этот общий показатель достигал 100%, в Беларуси – 94%. Средний показатель у мужчин был немного ниже, чем у женщин – 81% (67–100%) и 91% (75–100%) соответственно. В среднем 71% всех зарегистрированных ЛЖВ были привержены наблюдению (посетили врача хотя бы 1 раз в году). Лучшие показатели достигнуты в Армении (на диспансерном учете состоят 100% ЛЖВ) и Таджикистане (на учете 99% ЛЖВ). Среди всех стран только в Беларуси процент приверженных наблюдению среди выявленных ЛЖВ был выше у мужчин, чем у женщин – 98 и 78% соответственно. В Таджикистане отмечена наибольшая разница в показателе приверженности в пользу женщин (65% мужчин vs 100% женщин). Максимальный охват ЛЖВ АРТ был в Армении (55%) и Таджикистане (53%). Во всех странах доля женщин, получающих АРТ (в среднем 55% от выявленных), была выше доли мужчин (в среднем 45%). Уровень вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ < 1000 копий/мл через год АРТ в среднем был зафиксирован только у 17% (2–31%) выявленных ЛЖВ и у 39% (6–85%) получающих АРТ. Самой успешной по вирусологической эффективности терапия была в РФ (ВН < 1000 копий/мл имели 25% выявленных ЛЖВ и 85% получающих АРТ) и Беларуси (ВН < 400 копий/мл была выявлена у 31% ЛЖВ и 64% получающих лечение). Согласно данным национальных программ, женщины в среднем чаще достигали целевых показателей подавления вируса, чем мужчины (37 и 29% получающих АРТ соответственно).
Данные о более частом успехе терапии у женщин подтверждены и в нашем исследовании. АРТ получали в целом 73% участников – 75% женщин и 71,4% мужчин. Наибольшая разница между женщинами и мужчинами, получающими лечение, отмечена в Беларуси (82% женщин vs 68% мужчин) и в РФ (62% женщин vs 57% мужчин). В Таджикистане всем участникам исследования была назначена терапия. Корреляционный анализ связи пола и вероятности достижения неопределяемого уровня ВН ВИЧ в подвыборке из 1606 пациентов из Таджикистана, Беларуси, Узбекистана, Киргизии (критерии включения в подвыборку для анализа: получение первой схемы АРТ более 6 мес., наличие результата анализа на ВН в течение 3 мес. до включения в исследование) показал, что шанс выявления неопределяемой ВН (по уровню детекции тест-систем) был более чем вдвое выше для женщин (шансы 15,7) по сравнению с мужчинами (шансы 6,2). В подвыборке доли женщин с неопределяемой ВН (p = 0,000) и ВН < 1000 копий/мл были выше (p = 0,000), чем доли мужчин.
Во всех странах, кроме Беларуси, корреляционный анализ показал связь между полом и стадией ВИЧ-инфекции, диагностируемой при постановке на диспансерный учет. В странах, за исключением Армении и Таджикистана, выявленная связь была слабой, несмотря на это при постановке на учет у женщин из 5 стран-участниц чаще, чем у мужчин выявляли стадию 1 ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ.
Все вышеперечисленное позволяет предполагать, что женщины по сравнению с мужчинами в регионе ВЕЦА раньше встают на диспансерный учет, более привержены наблюдению и лечению, регулярней посещают медицинские учреждения и участвуют в исследованиях.
Распространение ВИЧ в странах ВЕЦА происходило разными путями. По данным статистики, в России, Азербайджане и Киргизии в 2015 г. в общей популяции ЛЖВ с установленным диагнозом преобладали лица, имеющие в анамнезе внутривенное употребление наркотиков. В Армении и Беларуси основную группу ЛЖВ представлялит лица, инфицированные половым путем; в Таджикистане соотношение данных групп примерно равно. Данные по Узбекистану были недоступны. По информации государственной статистики стран ВЕЦА, женщины инфицировались преимущественно половым путем (от 57% в РФ до 99% в Армении). Среди мужчин этот путь был наиболее значим в Беларуси (48%), в остальных странах в разной степени доминировало заражение мужчин при внутривенном употреблении наркотиков (от 62% в Армении до 80% в РФ). Таким образом, основную популяцию ЛЖВ в регионе ВЕЦА на сегодняшний день составляют мужчины, имеющие опыт употребления инъекционных наркотиков. Для сравнения: в странах Африки большинство ЛЖВ – женщины, инфицированные половым путем; в Западной Европе и США – мужчины, практикующие секс с мужчинами; в Южной Америке – мужчины, инфицированные как гетеро-, так и гомосексуальным путем [5]. В нашем исследовании в каждой стране доля пациентов, инфицированных половым путем, была выше, чем среди ЛЖВ с установленным диагнозом. Среди женщин в значительно преобладал половой путь заражения (от 77% в РФ до 99% в Армении). Этот путь был основным и для мужчин в Азербайджане (57%), Армении (82%), Беларуси (58%) и Узбекистане (62%). В РФ и Таджикистане среди мужчин доминировал парентеральный наркотический путь заражения (57 и 58% соответственно), в Киргизии среди мужчин половой и инъекционный пути были представлены в равных долях. Стоит отметить, что значительный процент лиц, имеющих опыт наркопотребления, среди участников исследования в Беларуси связан с набором пациентов преимущественно в Минске, где распространенность употребления внутривенных психоактивных веществ выше, чем по стране в целом. Различия путей передачи по данным национальных систем надзора за ВИЧ-инфекцией и результатов, полученных в исследовании, позволяют предположить, что люди с опытом употребления внутривенных наркотиков реже придерживаются режима диспансерного наблюдения и, следовательно, с меньшей вероятностью могли принять участие в исследовании.
На момент исследования из всех опрошенных отметили употребление наркотиков внутривенно в течение последних 6 мес. 4% женщин и 11,8% мужчин.
Расчет шансов выявления неопределяемой ВН ВИЧ показал, что для группы пациентов, употребляющих наркотики, по сравнению с группой пациентов без данного фактора шансы были значительно ниже (1,5 и 9,8 соответственно).
При постановке на учет в специализированные медицинские учреждения в связи с ВИЧ-инфекцией 73% участников исследования были в возрасте от 21 года до 40 лет. Средний возраст выявления ВИЧ-инфекции (по данным первого положительного лабораторного теста на ВИЧ) по всем странам составил 34,3 года (от 29,7 лет в России до 37,9 лет в Армении). На момент исследования средний возраст пациентов был 38,8 года (от 35,6 года в России до 42 лет в Армении), 69% пациентов находились в возрастной группе 31–50 лет (максимальный возраст участников зарегистрирован в Узбекистане и РФ – 79 лет). Во всех странах женщины были моложе мужчин при лабораторном выявлении ВИЧ-инфекции (средний возраст женщин – 28,6–35,7 года, мужчин – 30,6–39,2 года), при постановке на учет (31,4–36,4 и 33,8–39,6 года соответственно) и на момент участия в исследовании (34–40,2 года и 36–43 лет).
Преобладание среди ЛЖВ с установленным диагнозом женщин более молодого по сравнению с мужчинами возраста может говорить о том, что женщины заражаются в более раннем возрасте, хотя гетеросексуальный путь инфицирования реализуется менее активно, чем парентеральный. По данным ЮНЭЙДС, в 2017 г. в мире 3 из каждых 5 новых случаев ВИЧ-инфекции среди молодых людей в возрасте 15–24 лет приходились на долю женщин [3]. С другой стороны, это может быть связано с более ранним выявлением ВИЧ-инфекции у женщин во время беременности, так как в странах ВЕЦА беременность является показанием для обследования на ВИЧ, в то время как молодые мужчины реже обращаются в медицинские учреждения. Еще одним фактором более ранней выявляемости ВИЧ-инфекции и высокой приверженности наблюдению и лечению женщин, живущих с ВИЧ, может быть значительно меньшее среди них число лиц, имеющих опыт употребления парентеральных наркотиков, по сравнению с мужчинами.
Среди 12 365 участников исследования, ответивших на вопрос о трудовой занятости, 63% были трудоустроены. Самые высокие показатели занятости отмечены в России (68%) и Беларуси (67%), самые низкие – в Азербайджане (19%). По данным статистики, в России и Беларуси уровень занятости среди трудоспособного населения в 2016 г. составлял 65,7 и 80,9% соответственно [6, 7]. Это свидетельствует о том, что в настоящее время ЛЖВ в этих странах наравне с другими гражданами являются активной частью общества. В Армении, России, Таджикистане и Узбекистане процент неработающих среди женщин был выше, чем среди мужчин: женщины часто находились в декретном отпуске или отпуске по уходу за ребенком, что традиционно для региона. В остальных странах не было значимых различий по данному показателю.
Особою группу представляют ЛЖВ, работающие за пределами страны своего гражданства, для которых доступ к обследованию и лечению часто ограничен. Среди ВИЧ-позитивных пациентов, посещающих центры (без учета РФ), 9,6% ответивших на вопрос указали трудовую миграцию как основной вид занятости. Среди граждан Армении и Таджикистана мигранты составляли по 12%, Узбекистана – 14%. Во всех странах это были преимущественно мужчины (от 15,8% в Таджикистане до 21% в Узбекистане от общего числа ответивших на вопрос). Анализ шансов выявления ВН < 40 копий/ мл у участников исследования в Таджикистане показал, что они снижались для ЛЖВ, работающих в другой стране (шансы 0,35), по сравнению пациентами, у которых зафиксирован другой тип занятости (шансы 1,42).
На вопрос о семейном положении ответили 97,6% респондентов, из них семейные отношения в форме зарегистрированного брака или незарегистрированного сожительства имели 62% пациентов. В сравнении с мужчинами доля женщин, состоящих в браке (учитывая незарегистрированный), была выше в Азербайджане, Беларуси, Киргизии и России. В Таджикистане и Узбекистане наблюдалась обратная тенденция. В Армении не было значимой разницы по данному показателю.
Однако с точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекции наиболее важным является не социальный фактор наличия брака, а характер сексуальных отношений с партнерами в браке и вне его. Среди участников опроса 62% указали, что за прошедшие 6 мес. вступали в половые контакты только с 1 партнером, 16% опрошенных имели 2 и более половых партнеров, 8% не ответили на вопрос, остальные отрицали сексуальные отношения в указанный период. Больше всего пациентов, указавших на наличие половых контактов с 2 и более партнерами, зарегистрировано в Азербайджане (49%). Из стран ВЕЦА в Армении более всего опрошенных (36%) отрицали наличие сексуальных контактов. Наличие нескольких сексуальных партнеров отмечали 20,7% мужчин и 5,5% женщин.
По совокупности результатов во всех странах (кроме РФ) число половых партнеров зависело от возраста пациентов. В возрастной группе до 20 лет 26% ЛЖВ указывали на отсутствие сексуальных контактов, в группе от 21 года до 40 лет 66% опрошенных отмечали наличие сексуальных отношений с 1 партнером. У 29% пациентов в возрасте от 51 года до 70 лет почти не было сексуальных отношений. При этом доля лиц, отметивших наличие более 1 полового партнера, в возрастной группе 41–60 лет была не ниже, чем группе 21–40 лет (16 и 13% соответственно). Так, в Азербайджане доля пациентов, указавших на наличие 2 и более половых партнеров, с возрастом увеличивалась и в группе 21–30 лет была ниже (32%), чем в более старших возрастных группах (41–50 лет – 58,3%, 51–60 лет – 70%). В 6 странах (кроме РФ) 29% пациентов в возрасте 70 лет и старше отметили наличие сексуальных контактов, в связи с этим стоит обратить внимание на профилактическую работу по снижению передачи ВИЧ половым путем не только среди молодежи, но и во всех возрастных группах.
Среди ЛЖВ, указавших 1 партнера за прошедшие 6 мес., 13,8% не знали или не отметили его ВИЧ-статус; 51% указали, что партнер также является ЛЖВ. Сексуальные отношения с ВИЧ-позитивным партнером имели 45% женщин и 33,6% мужчин из числа опрошенных. Соответственно 65,4 и 52,4% респондентов указали, что имели 1 партнера и знали его ВИЧ-статус. Учитывая, что среди участников исследования АРТ получали 75% и только у 68% на момент сбора данных ВН ВИЧ снизилась до уровня < 1000 копий/мкл, в настоящее время на популяционном уровне АРТ не является достаточным профилактическим мероприятием по снижению риска передачи ВИЧ в регионе. Частота использования презервативов среди ЛЖВ, по данным исследований, невысока: их используют 30–62% ВИЧ-позитивных пациентов [8–10]. Таким образом, ВИЧ-негативные партнеры и партнеры с неизвестным ВИЧ-статусом становятся группой высокого риска заражения ВИЧ, и в то же время могут быть источником других инфекции, передающихся половым путем. Это подчеркивает необходимость более эффективной противоэпидемической работы как среди ЛЖВ, так и среди их партнеров.
На вопрос анкеты о наличии детей ответили 12 424 из 12 500 опрошенных. 52% участников исследования имели на иждивении детей до 18 лет: 1 ребенка – 30%, 2 детей – 16%, 3 и более – 6%. Наибольшее число многодетных семей (3 и более детей) отмечено в Узбекистане (15,1%) и Таджикистане (12,4%), наименьшее – в России (1,7%). Женщины по сравнению с мужчинами чаще указывали на наличие несовершеннолетних детей (62 и 43% соответственно).
Из 6022 участниц исследования на момент визита в центры 474 (7,9%) пациентки были беременны. После постановки диагноза «ВИЧ-инфекция» 16,7% женщин родили 1 ребенка, 2,4% – 2 и более детей. Таким образом, большинство детей у ВИЧ-позитивных женщин были рождены ими до подтверждения ВИЧ-инфекции. Максимальное число беременностей и родов у 1 женщины, зафиксированное в нашем исследовании, – 30 беременностей и 10 родов.
По имеющимся данным, в России количество родов (в том числе повторных) и детей у женщин с ВИЧ меньше, чем в общей популяции женщин. Несовершеннолетних детей имеют 62,4% россиянок репродуктивного возраста: 1 ребенка – 35,3%, 2 детей – 22,7% 3 и более – 4,4% [11]. При этом в РФ среди ЛЖВ, участвовавших в исследовании, 1 ребенка воспитывают 41% женщин и 27% мужчин, 2 детей – 12 и 8% соответственно, 3 и более – 2 и 1%. С одной стороны, можно предположить, что ВИЧ-инфекция влияет на репродуктивный выбор женщин, ограничивая рождаемость, с другой, – учитывая молодой возраст женщин с ВИЧ, роды возможны в будущем.
Заключение
Несмотря на различия в культурном, социальном и политическом устройстве стран ВЕЦА, отмечены как общие социально-демографические особенности ЛЖВ в регионе, так и отличия их от популяции ВИЧ-позитивных жителей других стран. На сегодняшний день большинство ЛЖВ в регионе – это мужчины, имевшие опыт внутривенного употребления наркотиков. Женщины, живущие с ВИЧ, заражаются преимущественно половым путем и в большинстве стран более привержены диспансерному наблюдению и лечению, чем мужчины. Несмотря на то что потребление психоактивных веществ не всегда является препятствием для получения медицинской помощи, исследование показало, что значительная часть людей с ВИЧ, употреблявших психоактивные препараты, находится вне системы оказания медицинской помощи. Еще одним фактором, влияющим на более низкую приверженность мужчин наблюдению и лечению, являются активные миграционные процессы в регионе, в которых участвуют в основном молодые мужчины. Необходимы меры, направленные на повышение уровня приверженности медицинским услугам мужчин, живущих с ВИЧ. Следует обратить внимание на развитие программ, нацеленных на работу с потребителями инъекционных наркотиков и лицами, работающими за пределами стран своего гражданства.
ЛЖВ, получающие медицинские услуги в связи с данным заболеванием, по основным социальным и демографическим показателям не отличаются от ВИЧ-негативных граждан своих стран такого же возраста. В большинстве стран региона ЛЖВ находятся в трудоспособном возрасте, имеют работу и сохраняют свою социальную функцию. ВИЧ-позитивные женщины участвуют в демографическом процессе и благодаря профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку имеют возможность рожать детей без ВИЧ-инфекции. Однако наличие ВИЧ-инфекции может негативно сказываться на репродуктивном выборе женщины, ограничивая количество рождаемых детей.
Особое внимание следует обратить на наличие ВИЧ-отрицательных партнеров у ЛЖВ. Этот факт необходимо учитывать при диспансерном наблюдении пациентов, консультировании, привлечении партнеров к обследованию на ВИЧ и раннему назначению АРТ, в том числе и с целью профилактики передачи ВИЧ. Учитывая, что большинство пациентов заражаются ВИЧ в возрасте до 40 лет и сохраняют свою сексуальную активность до пожилого возраста (70 лет и старше), целесообразно проводить профилактику передачи ВИЧ-инфекции половым путем среди общего населения во всех возрастных группах.
Все эти факторы необходимо учитывать для сохранения и улучшения качества жизни ЛЖВ не только как отдельных индивидуумов, но и как полноценных участников социально-демографических процессов в странах региона.
* * *
Работа выполнена в рамках международного сотрудничества Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации (Роспотбребнадзор) со странами Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) по вопросам противодействия распространению ВИЧ-инфекции в целях реализации мероприятий по оказанию помощи странам ВЕЦА в области профилактики, контроля и надзора за ВИЧ/СПИД и другими инфекционными болезнями на 2016–2018 гг. (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 14 ноября 2015г. № 2314-р).
This investigation has been conducted within the international cooperation of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being with the countries of Eastern Europe and Central Asia (EECA) in countering the spread of HIV infection in order to implement measures to assist EECA countries in preventing, controlling, and supervising HIV/AIDS and other infectious diseases for 2016–2018 (Decree of the Government of the Russian Federation No. 2314-p dated November 14, 2015).
