Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остаются одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире. Они связаны с дополнительными затратами на лечение, осложнениями заболеваний, снижением качества жизни и смертностью [1, 2]. Увеличение частоты инвазивных лечебных и диагностических процедур, распространение в лечебно-профилактических учреждениях антибиотикорезистентных штаммов ведут к росту заболеваемости внутрибольничными инфекциями.
Микроорганизмы рода Staphylococcus вносят значительный вклад в заболеваемость ИСМП [3–5]. Наиболее острой проблемой, влияющей на эпидемиологическую безопасность и качество медицинской помощи, является распространение стафилококков, устойчивых к антибактериальным препаратам. Бактериемия, обусловленная метициллинрезистентным золотистым стафилококком, связана со значительно более высоким уровнем смертности, чем бактериемия, обусловленная метициллинчувствительными штаммами [6].
Случаи ИСМП в Российской Федерации регистрируются в разделе 3 «Внутрибольничные инфекции» формы федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» без учета этиологии. В 2018 г. референс-центром по мониторингу за ИСМП Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора были внедрены статистические формы для проведения углубленного эпидемиологического анализа заболеваемости ИСМП, позволяющие анализировать этиологическую структуру случаев ИСМП [7].
Целью нашей работы было изучение уровня и структуры заболеваемости ИСМП, обусловленными стафилококками, в Российской Федерации в 2018–2021 гг.
Материалы и методы
Были изучены данные о заболеваемости ИСМП, обусловленными стафилококками, за период 2018–2021 гг., предоставленные территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в 52 субъектах РФ (61% от всех субъектов) в 2018 г.; в 68 (80%) субъектах в 2019 и 2020 гг.; в 62 (72,9%) субъектах в 2021 г. Данные о числе госпитализированных пациентов по регионам РФ были предоставлены Федеральной службой государственной статистики по форме федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации».
Заболеваемость рассчитывали как относительную частоту случаев ИСМП, вызванных стафилококками, на 1000 госпитализированных пациентов по формуле:
В знаменателе формулы учитывали число госпитализированных пациентов только по тем субъектам РФ, которые подали сведения о заболеваемости ИСМП.
Абсолютную убыль рассчитывали как разность между последующим и предыдущим уровнем, показатель убыли – как отношение каждого последующего уровня к предыдущему, принятому за 100%. Показатель убыли отражает, какую долю от предыдущего уровня составляет последующий уровень. Темп прироста (убыли) показывает, насколько % увеличился (снизился) последующий уровень по сравнению с предыдущим, и рассчитывается как отношение абсолютного прироста (убыли) каждого последующего уровня к предыдущему, принятому за 100%.
Данные по нозокомиальным инфекциям кровотока сравнили с открытыми данными на ресурсе https://amrmap.ru/.
Результаты и обсуждение
В РФ заболевания ИСМП, вызванными стафилококками, в период с 2018 по 2021 гг. регистрировали ежегодно. За анализируемый период было зарегистрировано 9468 случаев таких инфекций: в 2018 г. – 2946, в 2019 г. – 3105, в 2020 г.– 1844, в 2021 г. – 1573. За исследованный период зарегистрировано 5980 случаев ИСМП, вызванных золотистым стафилококком, и 3488 случаев ИСМП, вызванных эпидермальным стафилококком. Из них 859 случаев были вызваны метициллинрезистентными стафилококками.
Заболеваемость ИСМП, вызванными золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), в расчете на 1000 госпитализированных пациентов, в 2018 и 2019 гг. находилась примерно на одном уровне и составляла 0,09 с убылью 0,001 в 2019 г. В 2020 г. показатель снизился до 0,06 (рис. 1). Абсолютная убыль на 1000 госпитализированных пациентов составила 0,033.
Показатель заболеваемости ИСМП, вызванными эпидермальным стафилококком (Staphylococcus epidermidis), в расчете на 1000 госпитализированных пациентов в 2018 г. составил 0,06, в 2019 г. – 0,05, в 2020 г.– 0,04, в 2021 г. – 0,03 (рис. 2). Наблюдалось постепенное снижение заболеваемости. Темп убыли составил 9,7, 29,5 и 23,7% в 2019, 2020 и 2021 гг. соответственно.
Показатель заболеваемости ИСМП, вызванными суммарно золотистым и эпидермальным стафилококком, в расчете на 1000 госпитализированных пациентов в 2018 г. составил 0,15, в 2019 г. – 0,15, в 2020 г. – 0,1, в 2021 г. – 0,07. Темпы убыли – 4,1, 33,1 и 23,7 соответственно (табл. 1).
Средний показатель заболеваемости ИСМП, вызванными стафилококками, за 4 года составил 0,12 на 1000 госпитализированных пациентов. Произошло снижение заболеваемости на 0,08 в 2021 г. по сравнению с 2018 г. Средний многолетний темп убыли составил 21,2%.
Анализ данных учетно-отчетных форм, разработанных референс-центром по мониторингу за ИСМП Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, показал, что в изучаемый период в РФ наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости ИСМП, вызванными стафилококками. Снижение заболеваемости в 2020 и 2021 гг., предположительно, связано со значительным сокращением плановых хирургических операций в связи с пандемией, вызванной распространением коронавируса SARS-CoV-2. В 2020 г. зафиксировано сокращение плановых операций на 40,8% [8], а количество основных плановых операций в 2021 г. составляло только 62% от показателя 2019 г. [9].
Микроорганизмы рода Staphylococcus вносят значительный вклад в заболеваемость ИСМП. В этиологической структуре возбудителей ИСМП в России в 2018 г. доля золотистого стафилококка составила 16,3%, эпидермального стафилококка – 9,9%; в 2019 г. – 19,9 и 10,9% соответственно, в 2020 г. – 11,4 и 6,8%; в 2021 г. – 15,3 и 9,1%. В этиологической структуре возбудителей ИСМП суммарно золотистый и эпидермальный стафилококки преобладали в 2018, 2019 и 2021 гг. Только в 2020 г. они отошли на второе место в связи с пандемией COVID-19.
В структуре форм ИСМП, вызванных стафилококками, лидировали инфекции в области хирургического вмешательства. Значительный вклад вносили стафилококки в этиологическую структуру инфекций кровотока, постинъекционных инфекций, ИСМП родильниц и новорожденных.
Особую обеспокоенность вызывают ИСМП, вызванные стафилококками, устойчивыми к антибактериальным препаратам. Осложнения, вызванные метициллинрезистентными стафилококками, приводят не только к увеличению показателя летальности, но и к более длительным срокам госпитализации и к большим экономическим потерям. Смертность пациентов, инфицированных метициллинрезистентным золотистым стафилококком, более чем на 60% выше, чем среди пациентов, инфицированных метициллинчувствительными штаммами [10]. Официальное число ИСМП, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, невелико и составляет всего 859 случаев: в 2018 г. зарегистрировано 363, в 2019 г. – 267, в 2020 г. – 134 и в 2021 г. – 95.
Среди зарегистрированных форм ИСМП максимальное число случаев, связанных с метициллинрезистентными стафилококками, выявлено среди инфекций в области хирургического вмешательства. Лидирующие позиции этой формы ИСМП мы видим в 2018 г. (35,5% от всех случаев ИСМП, вызванных метициллинрезистентными стафилококками), 2019 г. (50,2%) и 2021 г. (41,1%). В 2020 г. на 1-е место выходят инфекции нижних дыхательных путей (34,3%) (рис. 3). Изменения, произошедшие в 2020 г., по всей видимости, связаны с пандемией COVID-19. Во время пандемии гораздо больше пациентов с острой респираторной патологией были госпитализированы и подвергались риску развития госпитальной пневмонии. На вторичную бактериальную пневмонию приходится подавляющее большинство смертей среди COVID-19-положительных пациентов с пневмонией [11]. Инфекции в области хирургического вмешательства в 2020 г. составили 31,3% от всех случаев ИСМП, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, что, по всей вероятности, связано с сокращением числа плановых хирургических операций в связи с пандемией.
В структуре форм ИСМП среди зарегистрированных случаев, вызванных метициллинрезистентными стафилококками суммарно за 2018–2021 гг., на 1-м месте находились инфекции в области хирургического вмешательства – 40,1%, на 2-м – инфекции нижних дыхательных путей – 26,8%, на 3-м – ИСМП новорожденных – 19,1%.
Снижение распространенности инфекций кровотока, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком, включено ВОЗ в основной перечень рекомендованных показателей достижения цели сокращения распространенности и снижения темпов формирования устойчивости в документе «Мониторинг и оценка выполнения глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам» [12]. Число официально зарегистрированных случаев инфекций кровотока, вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококка, в РФ очень невелико. В 2018 г. отмечено 5 случаев таких инфекций, в 2019 г. – 10 случаев, в 2020 г. – всего 2, в 2021 г. – 7. Есть предположение, что реальная заболеваемость госпитальными инфекциями, вызванными метициллинрезистентными стафилококками, в частности, инфекциями кровотока, гораздо выше. Так, во время мониторинга за метициллинрезистентными штаммами в течение одного года ДНК метициллинрезистентных штаммов была обнаружена нами в образцах крови от 15 пациентов с признаками инфекции только лишь в одном из медицинских учреждений Москвы [13]. Можно предположить, что реальная заболеваемость госпитальными инфекциями, вызванными метициллинрезистентными стафилококками, выше официальной статистики. Мы проанализировали открытые данные по нозокомиальным инфекциям на ресурсе https://amrmap.ru/ (онлайн-платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России, пополняемая и обновляемая в рамках многоцентровых эпидемиологических исследований антибиотикорезистентности, проводимых НИИ антимикробной химиотерапии и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии) [14]. Данные по выявлению изолятов стафилококка, устойчивых к оксациллину, которые были выделены при нозокомиальных инфекциях в крови по данным AMRmap, сравнили с официальными данными, предоставленными территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по инфекциям кровотока, вызванным метициллинрезистентными стафилококками в 2018–2020 гг. (табл. 2). В 2018 г., по официальным данным, было зарегистрировано 5 случаев инфекций кровотока, вызванных метициллинрезистентными стафилококками. В этом же году на AMRmap загружены данные по 35 случаям обнаружения этих стфилококков в крови при нозокомиальных инфекциях. Официальные данные о нозокомиальных инфекциях кровотока, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, в 7 раз ниже по сравнению с данными AMRmap, несмотря на то что данные на AMRmap в 2018 г. были загружены представителями всего 18 городов, а официальные данные были предоставлены 52 субъектами РФ. То есть реальная заболеваемость нозокомиальными инфекциями кровотока, вызванными метициллинрезистентными стафилококками, еще выше (табл. 2).
В 2019 г. официальное число случаев нозокомиальных инфекций кровотока, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, было почти в 5 раз ниже, чем по данным AMRmap, а в 2020 г. – ниже в 15 раз. В среднем за 3 года официальные данные по нозокомиальным инфекциям кровотока, предоставленные территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 6,7 раза ниже данных онлайн-платформы. Учитывая, что данные на онлайн-платформе были загружены в 2020 г. только участниками из 12 городов, а в 2018 и 2019 гг. – из 18 городов, реальное число случаев таких инфекций в России гораздо выше.
Заключение
В 2018–2021 гг. в РФ наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости ИСМП, вызванными стафилококками. Средний многолетний темп убыли составил 21,2%. Средний показатель заболеваемости ИСМП, вызванными стафилококками, за 4 года составил 0,12 на 1000 госпитализированных пациентов. Заболеваемость ИСМП, вызванными стафилококками, в 2018 и 2019 гг. оставалась примерно на одном уровне в расчете на 1000 госпитализируемых пациентов. В 2020 и 2021 гг. наблюдалось снижение показателя заболеваемости и абсолютного числа случаев ИСМП, вызванных стафилококками, что, по нашим предположениям, было связано с сокращением плановых хирургических операций в этот период.
За изучаемый период в структуре форм ИСМП среди зарегистрированных случаев, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, вне пандемии, вызванной распространением коронавируса SARS-CoV-2, 1-е место занимали инфекции в области хирургического вмешательства. В 2020 г. лидирующее место заняли инфекции нижних дыхательных путей. Официальные данные по абсолютному числу случаев нозокомиальных инфекций кровотока, предоставленные территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, как минимум в 7 раз ниже реального показателя в РФ в 2018–2020 гг.
Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости ИСМП, обусловленными стафилококками, эти микроорганизмы остаются на 1-м месте в этиологической структуре ИСМП среди бактериальных возбудителей. Фактический уровень ИСМП превышает регистрируемый, что не позволяет проводить качественный анализ заболеваемости этими инфекциями. Официальные данные о заболеваемости могут значительно отличаться от истинного числа случаев ИСМП, что требует регулярных эпидемиологических исследований и создания условий для оптимизации учета внутрибольничных инфекций.
