Мировым сообществом в лице ООН признано, что эпидемия ВИЧ/СПИДа стала причиной «наиболее масштабного регресса в истории развития человечества и является планетарным кризисом, который требует решительных ответных действий»1. В глобальном аспекте, распространение ВИЧ-инфекции провоцирует глубокие демографические изменения, в наиболее затронутых эпидемией регионах меняется естественное возрастное распределение населения, снижается средняя продолжительность жизни, заболевание стабильно входит в пятерку основных причин смертности, под угрозой исчезновения находятся малые этносы.
По данным ВОЗ, в Российской Федерации наблюдается опасная тенденция роста числа новых случаев заболевания вследствие недооценки рисков заражения и снижения настороженности основного населения в отношении ВИЧ-инфекции. По официальной информации, эпидемиологическая обстановка в стране в последние годы значительно ухудшилась: сохраняется высокий уровень заболеваемости, растет смертность в связи с ВИЧ, активизировался выход эпидемии из групп высокого риска в общую популяцию. В 2016 г. зарегистрирован миллионный случай заболевания, и на государственном уровне впервые утверждена национальная стратегия по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции2.
Эпидемический процесс в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре отражает общероссийские тенденции, но развивается по более активному сценарию в связи с региональными экономическими, демографическими и миграционными особенностями. По суммарной заболеваемости округ стабильно входит в первую десятку субъектов Российской Федерации с генерализованной эпидемией ВИЧ-инфекции [1, 2]. На фоне сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановки в автономном округе особую настороженность вызывает увеличение числа случаев заболевания среди представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС), зачастую имеющих ограниченный доступ к специализированной медицинской помощи в связи с ВИЧ и находящихся вне зоны действия государственных профилактических программ по предупреждению инфицирования ВИЧ.
В современных условиях социальные, культурные и медицинские проблемы КМНС крайне обострены вследствие активной промышленной экспансии, урбанизации и беспрецедентного техногенного загрязнения северных территорий. Форсированный процесс перехода коренных народов Севера от традиционного образа жизни к современному сопровождается кардинальным изменением укладов и обычаев, сокращением объемов традиционного природопользования, маргинализацией, люмпенизацией и высокой предрасположенностью представителей КМНС к ряду социально-значимых заболеваний.
По мнению экспертов, малые народности, являются одной из уязвимых групп населения по заболеванию, вызываемому ВИЧ [3–8]. В связи с этим распространение ВИЧ-инфекции среди этносов, проживающих в странах арктического и субарктического пояса, достаточно интенсивно изучается и контролируется в рамках национальных стратегий по сдерживанию эпидемии [9, 10]. В то же время проблематика заболевания среди популяций КМНС в Российской Федерации представлена в научной литературе единичными работами [11, 12]. Исследований заболеваемости ВИЧ-инфекцией ханты – коренного населения ХМАО – Югры, не проводилось.
Цель исследования – изучение особенностей распространения ВИЧ-инфекции среди ханты, проживающих на территории Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Материалы и методы
Настоящее пилотное исследование проведено по типу продольного ретроспективного и проспективного, с акцентом на целевой группе ВИЧ-инфицированных пациентов из числа коренного этноса Сургутского района – ханты. В исследовании использованы:
- материалы карт эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции (81) и медицинских карт амбулаторных больных (форма № 025/у-04) из числа коренного (81 карта) и основного населения (886 карт);
- данные форм государственного статистического наблюдения (№ 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» и № 33 «Сведения о больных туберкулезом») за 2000–2016 гг.;
- ретроспективная информация КУ ХМАО-Югры «Центр профилактики и борьбы со СПИД» об эпидемиологической обстановке по ВИЧ-инфекции в регионе за 2000–2016 гг.
Статистическая обработка материала выполнена с использованием информационных баз Сургутского филиала КУ ХМАО – Югры ««Центр профилактики и борьбы со СПИД»» за период с 2000 по 2016 г.
Результаты
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра – один из важнейших стратегических регионов, обеспечивающий топливно-энергетическую безопасность страны и занимающий лидирующие позиции среди субъектов Российской Федерации по основным показателям социально-экономического развития. Численность населения округа – 1 647 161 человек (1,1% населения РФ). Вследствие интенсивного миграционного притока доля представителей КМНС (ханты, манси, ненцы) сократилась к 2017 г. до этнического меньшинства и составляет 1,8% (30 815 человек). Среди муниципальных образований Югры Сургутский район является крупнейшим муниципальным образованием по площади (105,5 тысячи км2), численности населения (122 186 человек) и объему промышленного производства (более 40% от объемов добычи нефти и газа в регионе). На территории района в 2016 г. из числа КМНС проживало 3 427 человек (2,8% от всего населения). По национальному составу 99,8% составляли ханты, 0,1% – ненцы, 0,1% –манси.
В связи с интенсивным освоением нефтегазовых месторождений, строительством городов для пришлого населения, территория округа признана одной из самых урбанизированных на российском Севере. В Сургутском районе 71,6% населения (87 511 человек) является городским. Процессы урбанизации затрагивают и коренные этносы, в городской и поселковой местности живет не менее 32% всех ханты (6 597 человек) автономного округа. В районе 67% представителей КМНС расселены на территориях традиционного природопользования (общинно-родовые угодья), около 29% постоянно проживают в национальных поселках Русскинские, Угут, Тром-Аган и др., и менее 2% ханты являются городскими жителями. На территориях традиционного природопользования района проживает более 500 семей из числа КМНС, сохраняющих традиционный образ жизни. Основными исторически сложившимися видами хозяйствования и промыслов коренных жителей являются сбор дикоросов, охота и рыболовство в таежной зоне, а также оленеводство на границе тайги и тундры.
Первый случай ВИЧ-инфекции в ХМАО – Югре зарегистрирован в 1994 г. За весь период эпидемии выявлено 23 681 больных, из них в 2016 г. – 1662, статистика о заболеваемости КМНС автономного округа не представлена. В Сургутском районе ВИЧ-инфекция регистрируется с 1998 г., кумулятивная заболеваемость в абсолютных значениях составила 1515 случаев. В 2000 г. впервые выявлен ВИЧ-инфицированный среди КМНС района, в настоящее время на территории муниципального образования диагноз верифицирован у 81 представителя народа ханты.
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра относится к наиболее пораженным территориям и занимает 6-ю позицию в рейтинге субъектов Российской Федерации с генерализованной эпидемией ВИЧ-инфекции. Показатель интенсивности эпидемического процесса в 2016 г. (102,2 на 100 тыс. населения) и кумулятивной заболеваемости за весь период (1455,7 на 100 тыс. населения) превышают общероссийские показатели (60,9 и 759,3 на 100 тыс. населения соответственно) в 1,7 и 1,9 раза. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции на территории Сургутского района отражает окружные и общероссийские тенденции с акцентом на локальные географические, демографические и миграционные особенности (рис. 1). Динамика выявления случаев ВИЧ-инфекции в районе развивается по менее агрессивному сценарию (с определенной временной задержкой) в сравнении с развитием эпидемии в городских поселениях. Пик заболеваемости пришелся на 2001–2002 гг. с максимальным числом выявленных случаев (166 и 120 человек). В последующие годы в Сургутском районе наблюдается тренд увеличения количества ВИЧ-инфицированных больных.
В 2016 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Сургутском районе составила 97,6 на 100 тыс. населения (12-я рейтинговая позиция среди 22 муниципальных образований ХМАО – Югры), соответствуя среднеокружному показателю (102,2 на 100 тыс. населения) и превышая общероссийский (60,9 на 100 тыс. населения) в 1,7 раза. Кумулятивный показатель заболеваемости в районе за период эпидемии с 1998 по 2016 г. составил 1240,8 на 100 тыс. населения, что сопоставимо с данными по ХМАО – Югре (1455,7 на 100 тыс. населения) и в 1,6 раза выше, чем в среднем по РФ (759,3 на 100 тыс. населения). Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения составляет 1,5%, что свидетельствует о переходе эпидемии из стадии концентрации в группах риска в генерализованную стадию с охватом всей популяции.
Возрастная структура ВИЧ-инфицированных существенно изменилась в последние годы. В период наивысшей активности эпидемического процесса (1999–2002 гг.) доля лиц в возрасте 20–29 лет в среднем составляла 85%. В настоящее время максимальная пораженность ВИЧ жителей округа и района регистрируется в возрастных группах 30–39 лет (47,0%) и старше 40 лет (не менее 35,0%), что сопоставимо с общероссийскими тенденциями (46,9 и 36% соответственно).
Ежегодная регистрация случаев ВИЧ-инфекции среди представителей коренных малочисленных народов Сургутского района имеет тенденцию к росту с пиковыми значениями в 2015–2016 гг. Заболеваемость ханты за весь период эпидемии составила 23,6 на 1000 коренного населения, превышая частоту случаев заболевания среди основного населения района (12,2‰), округа (14,5‰) и РФ (7,6‰) в 1,9, 1,6 и 3,1 раза соответственно. Показатели кумулятивной заболеваемости представителей коренного этноса, проживающих в национальных поселках Русскинские, Ульт-Ягун, Угут, Тром-Аган, Сытомино (18,5, 18,5, 23,1, 21,9 и 18,2‰ соответственно) в 1,7–2,0 раза выше, чем среди пришлого населения. Среди коренных жителей, зарегистрированных в крупных поселениях городского типа, показатели заболеваемости на порядок выше: Белый Яр – 76,9‰, Федоровский – 74,1‰, Нижнесортымский – 33,1‰. Максимальные значения зарегистрированы в крупных поселениях городского типа Солнечный и Барсово – 116,7 и 125‰ соответственно. Из всех ВИЧ-инфицированных ханты Сургутского района каждый третий (29,6%) проживает в общинно-родовых угодьях.
По состоянию на 01.01.2017 г. пораженность представителей КМНС района ВИЧ составила 13,4‰, что превышает районный (9,9‰), среднеокружной (10,8‰) и общероссийский (5,9‰) показатели. Отличительной особенностью эпидемии среди коренных жителей является высокий удельный вес представителей старших возрастов, доля лиц 30–39 лет составляет 33,3%, от 40 лет и старше – 35,8%, на возраст 20–29 лет приходится 28,3% от всех выявленных больных.
В гендерной структуре ВИЧ-инфицированных Сургутского района (без КМНС) закономерно наблюдается превалирование мужского пола: доля мужчин в 2016 г. составила 63,7%, доля женщин меньше – 36,3% вследствие более позднего вовлечения в эпидемический процесс. Однако в течение последнего десятилетия происходит нивелирование диспропорции мужского и женского населения в сторону увеличения удельного веса ВИЧ-инфицированных женщин с 3,3:1 в 2001 г. до 1,7:1 в 2016 г. Гендерное распределение случаев заболевания среди представителей коренных малочисленных народов Сургутского района имеет этносоциальную специфику: практически с момента регистрации первых случаев заболевания среди КМНС доля ВИЧ-инфицированных женщин всегда превышала долю мужчин ханты. К 2017 г. соотношение коренного мужского и женского населения района составило 1:1,2 (45,6 и 54,4% соответственно).
Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Сургутского района отражает общероссийский сценарий. Основным праймером эпидемического процесса в районе, как и в автономном округе, явилась категория лиц, парентерально употребляющих наркотические и психоактивные вещества. В структуре путей передачи ВИЧ парентеральный (наркотический) путь инфицирования оставался доминирующим – 60,4%, доля полового пути заражения составила 31,4%, вертикального – 0,4%.
Эпидемиологическое расследование первого зарегистрированного случая ВИЧ-инфекции у представителя коренного этноса Сургутского района свидетельствует в пользу общепринятого сценария инициации эпидемического процесса среди основного населения территории. В то же время структура путей передачи ВИЧ среди народа ханты вследствие этнических, социальных и культурных особенностей имеет специфические отличия в сравнении с пришлым населением. Удельный вес полового пути инфицирования кумулятивно составляет 84,2% (в ряде сельских поселений он достигает 100%), парентерального – 13%, вертикального – 2,8% (рис. 2).
Закономерное превалирование полового пути передачи среди коренного населения района соотносится с анамнестическими данными о количестве половых партнеров до постановки на диспансерный учет. В среднем на каждый случай ВИЧ-инфекции у ханты приходится 15 партнеров, среди контрольной когорты пациентов – 7. Среди инфицированных мужчин ханты в 21,6% случаев заражение произошло парентеральным путем, у женщин только в 1,2% случаев установлена высокая вероятность инфицирования ВИЧ в связи с немедицинским употреблением наркотических препаратов.
Диспропорции в гендерной составляющей эпидемического процесса коррелируют с показателем пораженности ВИЧ-инфекцией беременных женщин (более 1,3% в автономном округе и 0,97% в Сургутском районе), что свидетельствует о генерализации эпидемии в регионе. Зараженность ВИЧ беременных женщин из числа КМНС в районе, начиная с 2004 г., стабильно превышает 1,0% с максимальным показателем 2,8% в 2016 г.
Среди коренных жителей района, инфицированных ВИЧ, общая смертность составила 11,08‰, что выше окружного (3,55‰) и общероссийского (1,6‰) показателей в 3,1 и 7,3 раза соответственно. Показатель смертности среди представителей коренного этноса в связи с ВИЧ увеличился с 112,9‰ в 2015 г. до 131,5‰ в 2016 г. (прирост – 42,8%). Основной причиной смерти является ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (61,5%), в том числе в сочетании с туберкулезом (не менее 50%). Летальность ханты Сургутского района в связи с ВИЧ достигла в 2016 г. 17,0 на 100 больных, превысив показатели по округу (2,2) и району (2,0) в 7,7 и 8,5 раз, что свидетельствует о поздней диагностике, несвоевременной диспансеризации и низкой доступности лечебно-профилактических программ для пациентов данной группы.
Выполнение стандартов качества диспансерного наблюдения при ВИЧ-инфекции напрямую влияет на показатели летальности и смертности, является залогом снижения темпов прогрессирования заболевания, уменьшения степень риска передачи ВИЧ и развития осложнений. Охват диспансеризацией в 2016 г. составил соответственно 92,5 и 77,4% от числа всех больных по ХМАО – Югре и Сургутскому району (показатель по РФ – 77,5%). В то же время при выявлении случаев ВИЧ-инфекции у коренных жителей своевременность постановки на учет, последующая доступность наблюдения и лечения затруднены из-за территориальной удаленности пациентов от профильного лечебного учреждения. Из числа представителей КСНС, проживающих в районе, в 2016 г. на учете в связи с диагнозом «ВИЧ-инфекция» состояло только 26,6% из числа подлежащих диспансерному наблюдению.
При постановке на учет в профильном лечебном учреждении субклиническая стадия диагносцирована у 75% больных, среди ВИЧ-инфицированных ханты – только у 38%, что свидетельствует о позднем выявлении заболевания. У 53% коренных жителей констатировали стадию вторичных заболеваний. В 2016 г. антиретровирусной терапией в ХМАО – Югре было охвачено 36,2% состоявших на диспансерном учете пациентов, в Сургутском районе – 22,4% , что ниже общероссийского показателя (42,3%) в 1,2 и 1,9 раза. В 2016 г. лечение получали только 13,0% от числа наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных ханты.
Серологический скрининг населения на наличие антител к ВИЧ является одним из основных компонентов стратегии сдерживания эпидемии. В 2016 г. охват жителей ХМАО – Югры обследованием на ВИЧ-инфекцию составил 24,7%, по Сургутскому району – 18,4% (по РФ – 20,9%). За последние годы объемы скрининга жителей национальных поселков стагнируют на низких значениях и существенно ниже окружных и районных показателей. В 2016 г. в п. Русскинские на ВИЧ-инфекцию обследовано 8,0% населения, в п. Угут – 1,9%, в п. Сытомино – 7,7%, в п. Ульт-Ягун – 4,4% и в п. Тром-Аган – 12,3%.
Статистические данные освидетельствования представителей КМНС на ВИЧ-инфекцию в доступных источниках не представлены. Тем не менее ретроспективный эпидемиологический анализ случаев инфицирования ханты косвенно свидетельствует о существенных отличиях структуры серологического скрининга коренного и пришлого населения Сургутского района. Лидирующим кодом выявления ВИЧ-инфекции у коренных жителей является 113 (обследованные по клиническим показаниям) – 40,7% от всех случаев заболевания, что превышает выявляемость по данному коду среди основного населения автономного округа и района в 1,7 раза. Вторую позицию занимает код 120 (по эпидемиологическим показаниям) –17,3%.
Заключение
Кардинальные изменения традиционного уклада жизни, трансформация естественной среды обитания и хозяйствования способствовали интенсивному распространению целого ряда заболеваний «индустриального общества» среди коренных этносов автономного округа. В силу этнокультурных, социальных, психологических особенностей и низкой адаптивной способности к меняющейся среде обитания КМНС подвержены высокому риску инфицирования и активному вовлечению в эпидемический процесс ряда социально-значимых заболеваний: туберкулеза, инфекций, передающихся половым путем, и, по данным настоящего исследования, ВИЧ-инфекции.
На фоне сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановки в регионе особую настороженность вызывает рост числа случаев заболевания ВИЧ-инфекцией среди представителей КМНС, зачастую имеющих ограниченный доступ к специализированной медицинской помощи и находящихся вне зоны действия государственных профилактических программ по предупреждению инфицирования ВИЧ. По результатам исследования выявлены специфические тенденции эпидемического процесса среди коренного населения Сургутского района:
- эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает активно развиваться с ежегодным увеличением числа случаев заболевания; кумулятивная заболеваемость представителей КМНС ВИЧ-инфекцией существенно превышает районный, среднеокружной и общероссийский показатели;
- доминирующим путем передачи является половой, высокая пораженность ВИЧ женщин фертильного возраста увеличивает риски вертикального пути заражения;
- в отличие от основного населения, в возрастной структуре ВИЧ-инфицированных ханты превалируют лица от 40 лет и старше;
- гендерное распределение случаев заболевания имеет этносоциальную специфику, доля ВИЧ-инфицированных женщин превышает количество мужчин ханты с момента инициации эпидемического процесса (соотношение коренного мужского и женского населения района составило 1:1,2);
- превышены пороговые маркеры генерализации эпидемии – уровень распространенности заболевания среди коренного этноса составляет 2,3%, показатель пораженности ВИЧ беременных – 2,8%;
- тревожным признаком является регистрация случаев заболевания не только среди лиц из национальных поселков, но и среди ханты, проживающих в общинно-родовых угодьях.
Негативное воздействие эпидемии ВИЧ-инфекции на популяцию КМНС Сургутского района очевидно и по выявленной совокупности эпидемиологических маркеров коренное население крайне уязвимо в отношении инфицирования ВИЧ. Для кардинального изменения неблагоприятного сценария развития эпидемического процесса и увеличения рисков депопуляции требуется безотлагательная и активная реализация комплекса противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий по стабилизации уровня заболеваемости среди этноса ханты. Одновременно при разработке стратегии сдерживания эпидемии необходимо учитывать специфику путей передачи, возрастной и гендерной структуры, этносоциальные, культурные и психологические особенности представителей коренного населения региона.
