Клиническая картина менингитов и энцефалитов характеризуется тяжестью течения, развитием неотложных состояний, высоким процентом летальности. Данная патология имеет и социальное значение, влияя на дальнейшее развитие ребенка [1–10].
При вирусных менингитах (ВМ) патофизиологические факторы характеризуются сосудистой дисфункцией с последующей ишемией и гипоксией тканей головного мозга, что сопровождается ангиоспазмом и повышением проницаемости сосудистой стенки. Конечным итогом этих процессов являются ликворная гипертензия, отек мозга, ишемический или геморрагический инсульт [1, 11, 12].
Интерлейкины (ИЛ) способны регулировать специфические иммунные процессы и отражают индивидуальную первичную реакцию на вирусный агент, позволяя оценивать характер течения и прогноз заболевания [13, 14].
Наиболее часто в комплексной терапии ВМ используют препараты интерферона (ИФН) или индукторы ИФН [15]. Несмотря на использование противовирусных препаратов, частота резидуальных явлений перенесенного заболевания может достигать 60–80%, что требует совершенствования патогенетической терапии.
В настоящее время в лечение тяжелых форм вирусных и бактериальных менингитов чаще стали использовать иммуноглобулины для внутривенного введения, содержащие антитела к некоторым вирусным и бактериальным агентам, способствующие нейтрализации антигенов и их элиминации, модуляции воспалительного процесса и стимуляции фагоцитоза [11, 16].
Материалы и методы
Основу исследования составили клинические наблюдения за 120 детьми в возрасте от 5 до 14 лет с тяжелыми формами менингитов, вызванных вирусом лихорадки Западного Нила (ЛЗН).
Этиология заболевания была подтверждена результатами ПЦР (выделением вирусных РНК из крови и ликвора) и ИФА с использованием парных сывороток крови для определения антител. Диагностическим являлся титр IgM 1:800. Следует отметить, что РНК вируса определяется в крови до 5-го дня болезни, что можно связать с прекращением вирусемии. С 6-го дня заболевания для диагностики ЛЗН можно использовать ИФА для обнаружения антител. Одновременное использование ПЦР и ИФА позволяет получать более достоверные результаты.
Методом случайной выборки были сформированы 2 группы больных, сопоставимых по возрасту, полу, этиологическому фактору и степени тяжести заболевания. В контрольную группу вошли 60 детей с тяжелыми формами ВМ, получавших стандартную терапию. В основную группу также вошли 60 детей, которым к стандартной терапии добавляли иммуноглобулин для внутривенного введения габриглобин (ГУЗ «Ивановская областная станция переливания крови», Россия) получаемый из плазмы доноров, содержащий фрагмент молекулы IgG с сохраненными биологическими функциями. Препарат способствует нейтрализации токсинов, антигенов и их выведению из организма. Путем опсонизации стимулирует фагоцитоз, оказывает воздействие на пролиферацию и созревание иммунокомпетентных клеток.
Препарат назначали в разовой дозе 0,5–1,0 мл на 1 кг массы тела (максимальная доза – 25 мл). Перед введением его разводили раствором натрия хлорида изотоническим 0,9% для инъекций или 5% раствором глюкозы для инъекций из расчета 1 часть препарата и 4 части разводящего раствора. Разведенный иммуноглобулин вводили внутривенно со скоростью 8–10 капель в 1 минуту. Инфузии проводили ежедневно в течение 3–5 суток. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводили без дополнительного разведения внутривенно со скоростью 30 капель в 1 минуту.
Критериями оценки эффективности габриглобина являлись продолжительность основных клинических симптомов заболевания (температурной реакции, менингеального синдрома), быстрота исчезновения нарушенных показателей ликвора и отсутствие нежелательных реакций, связанных с введением иммуноглобулина.
Использованы лабораторные методы, с помощью которых определяли уровни ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-γ и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α).
Стандартная терапия включала препараты ИФН (виферон), индукторы ИФН (циклоферон), глюкокортикостероиды, препараты волемического действия (при шоке), оксигенотерапию как метод борьбы с гипоксией. Гепаринотерапию проводили под контролем коагулограммы. Учитывая риск развития бактериальных осложнений, применяли антибиотики группы цефалоспоринов и аминогликозидов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ MS Excel-2003 («Microsoft», США) и Statistica 7,0 («StatSoft», США) с использованием параметрических методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли, используя t-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона (r); различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе основных симптомов заболевания у больных обеих групп отмечено острое начало с повышения температуры тела до 39 °С и выше, наличие выраженной общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, изменений ликвора воспалительного характера.
Лихорадка купировалась в течение первых 5 дней лечения у 96,7% больных основной группы и у 80% больных контрольной группы. Головная боль как следствие ликворной гипертензии сохранялась в обеих группах дольше и после 6-го дня заболевания отмечалась в основной группе у 20% больных, в контрольной – у 33,3%. Менингеальные симптомы после 6-го дня лечения сохранялись у 46,7 и 56,7% больных соответственно.
У больных, получавших габриглобин, к 6–7-му дню терапии количество клеток ликвора уменьшалось с 238 до 96, то есть в 2,5 раза с полной его санацией к 13–14-му дню. В контрольной группе цитоз уменьшался с 240 до 124 клеток/мкл, то есть в 1,9 раза, а полной санации ликвора к 14-му дню лечения не происходило (р < 0,001). У 55,3% больных сохранялся цитоз лимфоцитарного характера до 20 клеток/мкл.
Таким образом, лечение габриглобином способствовало нормализации количественного и качественного состава спинномозговой жидкости в основной группе быстрее, чем в контрольной, сокращало продолжительность клинической симптоматики, способствовало доброкачественному течению заболевания. Цитокиновый статус крови у больных основной и контрольной групп до начала лечения характеризовался повышением концентрации ИЛ-1β в 3 раза, ФНО-α – в 2,7 раза, ИЛ-4, связанного с реализацией гуморального иммунного ответа по Th-2-типу, – в 2,3 раза (p < 0,001) и уменьшением показателей ИЛ-2, отвечающих за раннюю пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, в 1,4 раза (p < 0,05) и ИНФ-γ по сравнению с нормативными показателями. Установлена статистическая зависимость между содержанием ИЛ-1β и выраженностью менингеального синдрома, величиной цитоза ликвора (r = 0,75; p <0,05 и r = 0,85; p < 0,05 соответственно). У больных основной группы содержание ИЛ-1β уменьшилось в 2 раза (с 54,9 ± 4,9 до 26,7 ± 3,8 пг/мл; p < 0,001), у больных контрольной группы – в 1,4 раза (с 55,3 ± 5,3 до 39,8 ± 4,9 пг/мл). Показатели ИЛ-1β после лечения оставались выше нормы в 1,5 и 2,2 раза соответственно.
Уровень ФНО-α до лечения превышал нормативные показатели в 2,6–2,8 раза. После проведенной терапии у больных основной группы он снизился в 2,8 раза (с 49,6 ± 5,8 до 17,9 ± 1,2 пг/мл; p < 0,001) и был ниже нормы – 18,6 ± 2,7 пг/мл. В контрольной группе также произошло снижение уровня ФНО-α в 2,2 раза (с 51,8 ± 4,9 до 22,9 ± 3,7 пг/мл; p < 0,001), но данная величина превышала норму в 1,2 раза. Повышение показателя ФНО-α имело коррелятивную связь с длительностью лихорадки (r = 0,65; p < 0,02) и заболевания (r = 0,72; p<0,05).
Уровень ИЛ-4 до лечения превышал нормативный показатель в 2,2–2,3 раза. После о лечения у больных основной группы он снижался с 34,8 ± 3,8 до 19,6 ± 4,3 пг/мл (p < 0,001), а в контрольной группе – с 35,8 ± 3,7 до 28,5 ± 4,5 пг/мл и превышал норму в 1,2 и 1,8 раза соответственно. Увеличение содержания ИЛ-4 в остром периоде заболевания сопровождалось выраженной неврологической симптоматикой, а в периоде реконвалесценции – затяжным течением менингита (r = 0,9; p < 0,001).
В то же время отмечено снижение уровня ИЛ-2 до лечения в 1,4 раза с тенденцией увеличения показателей после проведенной терапии. Так, в основной группе он увеличился с 33,7 ± 4,2 до 40,5 ± 6,4 пг/ мл (p < 0,01), а в контрольной – с 32,7 ± 3,9 до 39,3 ± 4,3 пг/мл (p < 0,01). Данные показатели были ниже нормы (45,9 ± 11,3 пг/мл).
Уровень ИФН-γ в основной группе составлял 33,4 ± 4,1 пг/мл, в контрольной – 32,1 ± 4,2 пг/м при норме 56,5 ± 6,9 пг/мл (p < 0,001). В динамике у больных основной группы отмечался рост показателя с 33,4 ± 4,1 до 99,4 ± 5,7 пг/мл (p < 0,001), то есть в 3 раза, в то время как в контрольной группе это увеличение было менее значимым – 1,8 раза (p < 0,05).
Приведенные на рисунке данные показывают, что системный ответ цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α и ИФН-γ) был разнонаправленным. До начала лечения показатели провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α превышали норму. Концентрация основного медиатора клеточного ответа Th1-типа ИФН-γ была снижена. Содержание ИЛ-4, участвующего в формировании гуморального иммунитета, повышено, а ИЛ-2 – понижено, то есть имела место супрессия, которая может лежать в основе Т-клеточного иммунодефицита.
Положительным результатом терапии с применением габриглобина стало существенное изменение показателей: повышение уровня ИФН-γ и снижение уровня ИЛ-4, что может отражать усиление иммунного ответа в сторону Th1-типа, о чем свидетельствовал коэффициент соотношения ИФН-γ и ИЛ-4, отражающий баланс Th1/Th2 в иммунном ответе.
Можно также отметить, что динамика ИЛ-1β и ФНО-α при вирусных инфекциях может носить двухволновый характер. Первый подъем концентрации отмечается в первые 4 дня заболевания, второй – на 10–14-й день. Первый пик повышения уровня цитокинов можно объяснить интенсивным инфицированием клеток вирусами, на смену которому приходит фаза высвобождения как вирионов, так и отдельных вирусных белков из пораженных клеток. Второй пик повышения в данном случае может быть связан как с активацией макрофагальных функций, так и с развитием бактериальных осложнений, что может быть использовано в клинической практике.
Можно считать, что повышение в остром периоде ВМ показателей ИЛ-1β и ФНО-α, низкие показатели ИФН-γ при недостаточном увеличении содержания ИЛ-4 свидетельствуют о дисбалансе цитокинового статуса; их можно рассматривать как прогностические признаки, свидетельствующие о возможном характере течения заболевания, риске развития остаточных явлений со стороны ЦНС в периоде реконвалесценции.
Выводы
- В острый период ВМ у детей имеет место дисбаланс цитокинового статуса за счет усиления продукции и выброса провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α, супрессии ИЛ-2, ИФН-γ и уменьшения протективной роли противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Уменьшаясь, дисбаланс цитокинов сохраняется и в периоде реконвалесценции за счет повышенных показателей ИЛ-1β, ФНО-α, ИФН-γ, супрессии ИЛ-2 и стимуляции ИЛ-4, что отражает участие этих цитокинов в активации воспаления, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, развитии иммунодефицитов.
- Использование габриглобина – отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения – в комплексной терапии тяжелых форм ВМ устраняет дисбаланс цитокинового статуса, способствует благоприятному течению периода реконвалесценции.
- Препарат хорошо переносится больными ВМ, сочетается с основными лекарственными средствами. Побочных эффектов его применения в нашем исследовании не отмечалось.
