В отечественной литературе можно выделить основные подходы к проблеме инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП): анализ официальных статистических данных, проведение местного, в лучшем случае регионального исследования (на уровне нескольких медицинских организаций (МО) с небольшой выборкой), и как результат – общие рекомендации по профилактике ИСМП. По данным официальной статистики, в Российской Федерации в среднем ежегодно регистрируется 0,7–0,8 случаев ИСМП на 1000 госпитализированных.
Целью работы явилось изучение рисков развития ИСМП в родовспомогательных учреждениях и мер их профилактики в отечественной практике и за рубежом.
Изучены материалы отечественных и зарубежных источников. К учреждениям родовспоможения были отнесены, главным образом, родильные дома и неонатальные отделения, в том числе отделения реанимации. К основным ИСМП в данных подразделениях отнесены гнойно-септические инфекции (ГСИ) родильниц и новорожденных и коронавирусная инфекция. Изучены материалы по рискам возникновения ИСМП в учреждениях родовспоможения и компоненты их профилактики.
Объектом исследования также послужили данные, полученные в отношении новорожденных, родильниц и беременных на позднем сроке.
В отечественной научной литературе наиболее полный подход к изучению рисков возникновения ИСМП отражен в статье «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: современная доктрина профилактики» [1], где, в частности, подчеркивается необходимость вмешательства в эпидемический процесс до развития ИСМП на основе оценки потенциального риска и принятия мер по его минимизации. Выделены 4 ключевых положения такого подхода:
1. Риск ИСМП в медицинской организации существует всегда.
2. Риск ИСМП определяется степенью агрессии и инвазии, эпидемиологической безопасности применяемых медицинских технологий, свойствами возбудителей и условиями больничной среды.
3. Необходимость перехода от оценки и управления эпидемической ситуацией по заболеваемости к оценке потенциального риска, риск-менеджменту и риск-ориентированным технологиям профилактики.
4. Эпидемиологическая безопасность – неотъемлемая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.
Отечественными учеными дан исчерпывающий перечень мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности в МО, включающий организационные, материально-технические и человеческие ресурсы [1–3]. С 2010 г. основные требования в отношении эпидемиологического надзора за ИСМП регламентированы СанПиН 2.1.3.2630-101, которые, в частности, устанавливают обязательные требования к профилактике данных осложнений в родовспомогательных учреждениях.
При оценке динамики эффективности применяемых мер и прогнозов невозможно обойти стороной систематический обзор группы ученых из США [4], который состоял из анализа 271 статьи, опубликованной в период с 1995 по 2008 г. и посвященной ИСМП. В итоге было отобрано 220 публикаций, из них 118 (54%) исследованиям был присвоен низкий уровень качества. В исследованиях высокого уровня качества было отмечено, что частота возникновения инфекционных заболеваний была выше, чем в исследованиях низкого качества. Кумулятивный коэффициент заболеваемости (cumulative incidence rate, CI – число лиц, заболевших в течение определенного периода/численность данной группы населения в начале этого периода. Как числитель, так и знаменатель включают только лиц, которые в начале учетного периода являются здоровыми и, следовательно, подвергаются риску заболеть) оказался значительно выше в высококачественных исследованиях [CI-индекс составил 15,5 на 100 пациентов (95% CI 12,6–18,9)], чем было зарегистрировано в Европе и США.
Общая суммарная плотность ИСМП в отделениях интенсивной терапии для взрослых составляла 47,9 на 1000 пациенто-дней (95% CI 36,7–59,1), что по меньшей мере в 3 раза выше плотности, зарегистрированной в США.
Необходимо обратить внимание, что значимость отдельных путей и факторов передачи возбудителей ИСМП зависит от профиля МО. К отделениям риска в МО в настоящее время чаще всего относятся хирургические, реанимационные и родовспомогательные ввиду особой специфики оказываемой в них медицинской помощи.
Возникновение и развитие ИСМП в МО вызывают разные причины, но чаще всего это недооценка эпидемиологической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными; наличие невыявленных больных и носителей госпитальных штаммов микроорганизмов среди медицинского персонала и пациентов; нарушение персоналом правил асептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки и другие [4].
В большинстве исследований ставятся задачи снижения заболеваемости, летальности и экономического ущерба от ИСМП в тех или и иных отделениях. Наиболее часто в родовспомогательных учреждениях как у родильниц, так и у новорожденных регистрируются ГСИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами [4–9]. Также при длительном пребывании в стационаре возникают инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida [10].
Зарубежными исследователями в базе данных Medline через PubMed и Ovid в период с января 1989 г. по январь 2019 г. был проведен поиск данных для определения клинической картины, результатов лечения и факторов, способствующих кандидемии, связанной с наличием Candida tropicalis в крови. Систематический обзор вспышек показал, что: а) большинство зарегистрированных вспышек произошло в отделениях интенсивной терапии новорожденных и взрослых; б) пациенты, которые получают полную парентеральную терапию, антибиотики, и те, у кого установлены постоянные катетеры или недавно выполнена операция, подвергаются высокому риску инфекции; в) надзор за внутрибольничной средой и медицинским персоналом предполагает, что перекрестное загрязнение является основным фактором риска [11].
В результате проведенного анализа все мероприятия, направленные на профилактику ГСИ родильниц и новорожденных, можно условно поделить на несколько групп.
Совершенствование системы профилактики инфекций и инфекционного контроля
В соответствии с определением ВОЗ, профилактика инфекций и инфекционный контроль – это практический, научно обоснованный подход, направленный на профилактику заражения пациентов и работников здравоохранения инфекциями, которых можно было бы избежать.
Согласно результатам одного из исследований [12], около 70% респондентов заявили, что меры контроля за распространением инфекционных заболеваний в родильных отделениях соблюдались, однако не в полном объеме. К нарушениям в данном случае можно было отнести неиспользование спиртовых антисептиков для обработки рук и операционного поля; повторное использование перчаток более чем в 70% учреждений, особенно при проведении влагалищных исследований в родильном зале. Большая часть оборудования и расходных материалов была в наличии, но в трети учреждений не было устройств для мытья рук. Лишь в 15% МО протирание поверхностей в родильных залах производили сразу после проведения родов. Микробиологическое исследование образцов крови было доступно лишь в 25% учреждений, в то время как антибиотики широко назначали женщинам даже при отсутствии патологии. Была выявлена необходимость усовершенствования информационных систем, протоколов и процедур, а также в обучении медперсонала.
Однако несмотря на многообразие факторов риска развития ИСМП в родильных отделениях, при соблюдении простых мер инфекционного контроля можно избежать большинства инфекций, не прибегая к каким-либо особенным мерам борьбы с ними [13, 14].
Не так много публикаций, посвященных последствиям ГСИ в послеродовом периоде. Рядом иностранных ученых проведена работа по оценке рисков в дородовом периоде, которые, как правило, отягчают ведение родов и послеродовый период. Были подчеркнуты традиционные факторы риска, связанные с повышенным риском заражения во время беременности, такие как необходимость дородового ухода, своевременность лечения сопутствующих заболеваний и в целом необходимость тщательного обследования [15, 16], поскольку несвоевременность принятых мер может отражаться на здоровье как женщин в послеродовом периоде, так и новорожденных, в том числе в части возникновения ИСМП.
В Европе с июня 2016 г. по июнь 2017 г. было проведено исследование подтвержденных случаев ИСМП у беременных и женщин в послеродовом периоде. Авторы пришли к выводу, что факторами риска для женщин в послеродовом периоде являются излишнее применение антибиотиков и недостаточное обеззараживание постельных принадлежностей и белья [17].
Исследователи обратили внимание на то, что подобного рода проблемы часто возникают после выписки родильниц из МО [17], в результате снижается ответственность МО перед пациентами, что не позволяет в должной мере оценить и предотвратить подобные случаи в будущем.
Оптимизация архитектурно-планировочных решений
Ряд специалистов уделили особое внимание техническому оснащению и архитектурно-планировочным решениям в МО и, соответственно, их влиянию на безопасность пациентов и персонала [4, 15, 18]. Была собрана информация об оснащенности палат пациентов и операционных зон, качестве освещения и воздуха, поточности пациентов и персонала, гигиене рук персонала, учитывались особенности пациентов [4, 19, 20]. Отмечено, что, учитывая перечисленные точки контроля, можно значительно повысить безопасность пациентов и персонала в МО [4, 15, 19, 20], при этом особенно важно оснащение для проведения качественной гигиены рук персонала [4, 21–23].
Для определения влияния особенностей конструкции отделений интенсивной терапии новорожденных на улучшение результатов лечения был проведен систематический обзор с использованием источников исключительно на английском языке за период с 2006 по 2016 г. Установлено, что оптимально спроектированное отделение для новорожденных снижает воздействие множества возможных факторов развития ИСМП и улучшает результаты грудного вскармливания, сокращает продолжительность пребывания в отделении, снижает показатель госпитализации и потенциально уменьшает уровень неонатальной заболеваемости и смертности [15].
Адекватная антибактериальная профилактика
Определенное место в акушерстве и неонатологии занимают инфекции, возникающие после кесарева сечения (КС), которые являются причиной материнской заболеваемости и смертности.
Назначение антибиотикопрофилактики рекомендуется для предотвращения инфекции после этой операции. Способ применения антибактериальных препаратов должен быть эффективным, безопасным и удобным. В настоящее время не хватает обобщенных данных о пользе и вреде различных способов введения антибактериальных препаратов для предотвращения инфекции после КС [24]. Был проведен поиск в Регистре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам на Международной платформе ВОЗ для регистрации клинических испытаний и в справочных базах результатов оконченных исследований. Они включали рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие, как минимум, 2 альтернативных способа антибиотикопрофилактики при КС (как плановом, так и экстренном).
По результатам 10 исследований, включавших 1354 женщины, был сделан вывод об отсутствии четкой разницы между ингаляционным и внутривенным способами антибиотикопрофилактики в снижении риска возникновения эндометрита после КС. В то же время отмечен недостаток данных о преимуществах какого-либо способа введения антибиотиков с профилактической целью для предотвращения послеоперационных инфекций. Качество доказательств было очень низким в основном из-за ограничений в дизайне исследования и неточностей. Кроме того, большинство включенных исследований были статистически некорректны (небольшая выборка с небольшим числом наблюдений) [24].
Обучение медицинского персонала
Одной из задач профилактики ИСМП является обучение медицинских работников правилам инфекционной безопасности.
Перекрестное описательное исследование, проведенное среди медицинских работников на базах государственных родильных домов Судана [25] показало, что 58,2% респондентов имели средний уровень знаний об инфекционной безопасности, 2/3 придерживались безопасной практики, а большинство положительно относилось к профилактическим мерам против гепатита В (ГВ). 51,8% медицинских работников отмечали случаи травм от укола иглой, при этом у них были неточные представления о постконтактной профилактике ГВ, а более половины медсестер и акушерок не завершили график вакцинации против ГВ. Большинство медсестер и акушерок в больницах Саудовской Аравии были осведомлены об опасности заражения ГВ, однако, значительная их часть не обладала необходимыми знаниями об экстренной постконтактной профилактике [25].
В исследовании, проведенном M. Butsashvili и соавт. [26], оценивался уровень знаний акушеров и гинекологов в больницах в Грузии. В нем приняли участие 433 человек, из них 49,2% врачей и 50,8% медсестер. Результаты исследования показали, что 31,4% медицинских работников никогда не получали никакой информации о мерах предосторожности. Были выявлены факторы, влияющие на знания требований инфекционной безопасности: возраст (персонал старше 35 лет имел более глубокие знания), статус (врачи были осведомлены лучше, чем медсестры) и своевременность проведения обучения по инфекционной безопасности.
Результаты исследования демонстрируют острую потребность в проведении дополнительных образовательных мероприятий в области мер предосторожности для персонала МО, особенно для среднего медицинского персонала.
С учетом сложившейся в настоящее время ситуации необходимо выделить еще одно инфекционное заболевание, которое также может стать причиной ИСМП, – коронавирусную инфекцию. Предвестником проблемы стал вирус, обнаруженный еще на рубеже 2003 г., когда были опубликованы результаты и рекомендации по исследованию в больнице принца Уэльского в Гонконге тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), вызванного коронавирусом, который способствовал заражению значительного числа беременных. Этим женщинам потребовалось экстренное КС из-за ухудшения состояния и возникновения у них дыхательной недостаточности [27].
В свою очередь строгие меры инфекционного контроля для предотвращения перекрестной инфекции между пациентами и персоналом МО имеют важное значение для обеспечения эффективной работы врачей и предотвращения внутрибольничного распространения вирусной инфекции в учреждениях родовспоможения. P.C. Ng и соавт. [27] изложили рекомендации по инфекционному контролю и сортировке пациентов, в том числе новорожденных. Авторы отметили необходимость предотвращения перекрестной инфекции между пациентами и персоналом МО; частой дезинфекции; использования клейкой пленки для защиты контактных поверхностей, а также средств индивидуальной защиты, в частности, респираторов и т. д. [27].
В начале 2020 г. с учетом появления новой коронавирусной инфекции (COVID-19) для медицинских работников было подготовлено временное руководство по ведению женщин во время беременности и в послеродовой период [28], которое, помимо общеизвестных профилактических мероприятий, включает следующие положения:
1. Беременные с подтвержденной инфекцией COVID-19 должны проходить лечение в специализированных учреждениях третичного уровня и должны быть информированы о риске неблагоприятного исхода беременности.
2. Для безопасных родов и ухода за новорожденными должны использоваться помещения с отрицательным давлением.
3. Визуализация грудной клетки, особенно компьютерная томография, должна быть включена в обследование беременных с подозреваемой, вероятной или подтвержденной инфекцией COVID-19.
4. Подозреваемые/вероятные случаи следует лечить изолированно; подтвержденные случаи следует лечить в изоляторе с отрицательным давлением, а также пренатальное обследование, роды у женщин, инфицированных COVID-19, проводить в аналогичных условиях.
5. Весь медицинский персонал, занимающийся лечением инфицированных женщин, должен использовать средства индивидуальной защиты.
6. В настоящее время ограниченные данные свидетельствуют об отсутствии вертикального пути передачи вируса от матери ребенку у женщин, у которых на поздних сроках беременности развивается COVID-19.
7. Недостаточно доказательств безопасности грудного вскармливания и необходимости разлучения матери с ребенком. Если мать серьезно или критически больна, разделение представляется наилучшим вариантом с попытками сцеживания грудного молока для предупреждения лактостаза. Если родильница имеет бессимптомное или легкое поражение, кормление грудью и совместное пребывание могут быть рассмотрены матерью по согласованию с персоналом МО.
Необходимо отметить, что сложность профилактики ИСМП заключается не только в низкой их выявляемости [29], но и в недостаточном информировании персонала МО и пациентов.
Заключение
Во всем мире проблема ИСМП остается нерешенной. Даже полностью оснащенные МО в развитых странах не способны декларировать полную ликвидацию этой группы осложнений у госпитализированных больных.
Проблема ИСМП не нова, и применяемые в последние 10 лет меры незначительно отличаются от тех, что использовались ранее. Вместе с тем проводится «тонкая» настройка всего вышеперечисленного арсенала профилактических, лабораторных и клинических мер, совершенствуются и обновляются группы препаратов, технологии и инструкции. Также следует применять разумно доказанные временем методы предупреждения и предотвращения ИСМП, не допуская гипердиагностики и полипрагмазии [13, 14].
Системное изучение данной проблемы может помочь в разработке комплекса мер по профилактике ИСМП, в том числе в учреждениях родовспоможения.
