В современных условиях профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Актуальность ИСМП определяется их широким распространением; негативными последствиями для здоровья и жизни пациентов и персонала медицинских организаций; увеличением расходов на оказание медицинской помощи, прежде всего в стационарных условиях, вследствие увеличения длительности лечения, снижения койкооборота, приводящих к росту потребности здравоохранения в дополнительных ресурсах [1].
По данным зарубежных научных исследований [2], ИСМП поражают в среднем от 5 до 15% госпитализированных пациентов, а в отделениях высокого риска – до 40%. Социальный и экономический ущерб, наносимый ИСМП, ежегодно составляет в США около 55–60 млрд долларов, в странах Европы – 13–24 млрд евро, в Великобритании – около 10 млрд фунтов стерлингов.
Наиболее распространенными формами ИСМП в мире являются инфекции в области хирургического вмешательства; инфекции кровотока, связанные с катетеризацией сосудов; пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетеризацией мочевого пузыря [3].
В Российской Федерации, по данным официальной статистики [4], ежегодно регистрируется около 25 000–30 000 случаев ИСМП (менее 0,1% от числа госпитализируемых пациентов), что не отражает реальной эпидемической ситуации и является результатом значительного недоучета случаев ИСМП. Достоверные и полные статистические данные о социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП государству и населению страны, отсутствуют. Тем не менее, результаты научных исследований отечественных ученых показали, что ИСМП поражают в среднем 10% пациентов, находящихся в стационарах страны, составляя ежегодно не менее 2,5–3 млн случаев. Значителен общий экономический ущерб, ежегодно причиняемый ИСМП в Российской Федерации, который, по данным российских экспертов, может достигать 300 млрд руб. (5 млрд долларов США) [5].
В 2015 г. в стационарах страны пролечены 30,4 млн человек (без учета новорожденных), при этом в случае осложнения ИСМП в среднем у 10% пациентов (более 3 млн чел.) и увеличения продолжительности их лечения на 7–10 дней общая продолжительность госпитализации таких больных предположительно увеличилась на 20–30 млн койко-дней. Исходя из средней стоимости койко-дня, это обусловило возрастание только прямых затрат медицинских организаций при оказании стационарной медицинской помощи не менее чем на 60–85 млрд руб. Отсутствие должной выявляемости ИСМП в значительной мере усугубляет проблему, приводит к возрастанию социально-экономических потерь (издержек) государства1.
Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением возбудителей ИСМП, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что негативно влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. Широкое распространение устойчивых к антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов (Acinetobacter, Pseudomonas и различные Enterobacteriaceae, включая Klebsiella, Coli, Serratia и Proteus) часто приводит к тяжелому течению заболеваний и даже смертельным исходам.
Так, все большее значение приобретает заболеваемость туберкулезом, вызванным микобактериями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: за период 1999–2014 гг. показатели заболеваемости такими формами туберкулеза и их распространенности увеличились в 2,8–2,9 раза; ежегодно лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза развивается у каждого 7-го больного туберкулезом в период диспансерного наблюдения и лечения [6]. Другой пример: у больных со злокачественными новообразованиями процент инфекционных осложнений доходит до 70–80% [7], что становится основной причиной смерти.
В последние годы отмечен рост заболеваемости инфекцией, обусловленной Clostridium difficile, составляющий в США до 250 000 случаев в год. При этом штаммы C. difficile становятся более устойчивыми к антибактериальной терапии, приводя к росту летальности от этой инфекции, достигающей 14 000 случаев в год [8, 9]. Значительный вклад в развитие ИСМП, связанных с имплантатами, а также с длительным или постоянным использованием устройств и изделий из пластика, в снижение эффективности терапии антибиотиками вносят образуемые бактериями биопленки [10, 11]. Достаточно часто наблюдается формирование антибиотикоустойчивыми микроорганизмами биопленок в послеоперационных ранах и трофических язвах, обусловливая их длительное незаживление и риск развития тяжелого сепсиса. Очень серьезной проблемой является вентилятор-ассоциированная пневмония у больных с критическими состояниями, которую регистрируют у 9–27 человек из 1000 интубированных пациентов [12]. Летальность от такой пневмонии достигает 30–70% [13, 14]. Наряду с нарастанием устойчивости бактерий к антибиотикам ВОЗ [15] отмечает проблемы устойчивости к противовирусным препаратам (в частности, при лечении ВИЧ, гриппа), противопаразитарным (антималярийным) и антигрибковым средствам.
Таким образом, устойчивость к АМП является серьезной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты самого разного профиля. При этом затраты на антибиотики и дезинфицирующие средства не приносят желаемого эффекта.
Это подтверждается данными мониторинга потребления АМП, по результатам которого за 2003–2013 гг. выявлено, что в стационарах страны ведущее место в структуре потребления АМП для системного применения занимают цефалоспорины и хинолоны, причем в динамике в структуре потребления АМП увеличивается доля комбинированных пенициллинов, цефалоспоринов и хинолонов III–IV поколения, карбапенемов и макролидов, относящихся к дорогостоящим препаратам резерва.
В ходе научных исследований установлено, что риск развития ИСМП определяется количеством и инвазивностью проводимых лечебно-диагностических манипуляций, степенью эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды, свойствами возбудителей и особенностями течения хронических заболеваний у пациентов, уровнем подготовки и квалификацией медицинского персонала. Интенсивное развитие и широкое применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения обусловливает появление новых рисков, определяет необходимость непрерывного совершенствования технологий, методов и средств профилактики и лечения ИСМП [16].
Принимая во внимание меняющиеся социально-экономические условия современного мира, требующие от органов государственной власти совершенствования методов управления, показателем эффективности которых является достижение общественно значимых целей [17, 18], а также государственную важность проблемы, определяемую поручением Председателя Правительства Российской Федерации от 12.12.2016, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения активизирована работа по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации.
Целью проводимой работы является обеспечение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и снижение социально-экономического ущерба от ИСМП на основе совершенствования технологий и методов профилактики, диагностики и лечения, создания системы риск-менеджмента ИСМП.
Достижение поставленной цели планируется посредством решения следующих основных задач:
- разработать с учетом международного и отечественного опыта современные критерии постановки диагноза ИСМП, обеспечить на их основе полную выявляемость, учет и регистрацию заболеваемости ИСМП в медицинских организациях;
- определить интенсивные показатели заболеваемости, обусловленные оперативными вмешательствами и манипуляциями с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
- определить структуру основных возбудителей ИСМП; охарактеризовать их чувствительность к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам; оценить распространенность микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
- оценить структуру потребления и адекватность назначения антибиотиков, использования дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
- отработать и внедрить в деятельность медицинских организаций систему фармако-микробиологического мониторинга;
- оптимизировать меры профилактики, диагностики и антибактериальной терапии с учетом патологии пациентов, особенностей оказываемой им медицинской помощи;
- внедрить современные эпидемиологически эффективные технологии профилактики ИСМП в практику здравоохранения;
- провести экспертную оценку нормативных и методических документов в области эпидемиологического надзора и профилактики ИСМП, оптимизировать нормативную правовую и методическую базу;
- провести оценку оснащенности медицинских организаций программными продуктами, обеспечивающими проведение фармако-микробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП; определить подходы к оптимизации используемых в медицинских организациях информационных систем и баз данных, обеспечению их совместимости с электронной историей болезни в единой информационной системе в сфере здравоохранения;
- усовершенствовать систему обучения различных категорий медицинских работников по вопросам профилактики ИСМП;
- оценить социально-экономический ущерб от основных нозологических форм ИСМП и его динамику с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП; разработать и апробировать методику расчета и мониторинга объема прямых экономических затрат медицинских организаций в связи с возникновением ИСМП и оценки экономической эффективности мер по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
Учеными и специалистами определены основные направления реализации масштабной цели совершенствования системы эпидемиологического надзора и мер профилактики ИСМП в Российской Федерации:
- Эпидемиологический блок – оценка в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения на основе стандартных эпидемиологических определений случая ИСМП, стратифицированных показателей заболеваемости и их динамики, позволяющих определить действие ряда эпидемиологически значимых факторов риска, а также оценка соблюдения гигиены рук, обеспечения спецодеждой, проведения дезинфекционных мероприятий.
- Микробиологический блок – оценка сложившейся в учреждении системы микробиологической диагностики, структуры ведущих возбудителей гнойно-септических инфекций в изучаемых профильных подразделениях стационаров, оценка их чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам, а также изучение в рамках референс-исследований механизмов резистентности и клональной структуры возбудителей, в том числе с применением молекулярно-генетических методов. Предусмотрены также динамическая оценка санитарно-микробиологических показателей при исследовании объектов внутрибольничной среды профильных отделений и отработка оптимальных схем и моделей микробиологического мониторинга в стационарах (отделениях) различного профиля.
- Фармакологический блок – оценка структуры и объема потребления антибиотиков, соответствия назначений федеральным клиническим рекомендациям, а также разработка рекомендаций по корректировке практики антибактериальной профилактики и терапии, их внедрение и контроль реализации с оценкой эффективности.
- Экономический блок – оценка социально-экономического ущерба от основных нозологических форм ИСМП и его динамики с учетом совершенствования эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике ИСМП; разработка и апробация методики расчета показателей предотвращенного прямого экономического ущерба (оптимизации расходов) медицинских организаций в связи с совершенствованием мер профилактики, диагностики и лечения ИСМП.
- Информационный блок – экспертная оценка и актуализация нормативных и методических документов по профилактике ИСМП; оценка оснащенности программными продуктами, обеспечивающими проведение фармако-микробиологического мониторинга и эпидемиологического надзора за ИСМП с определением подходов к их оптимизации и обеспечению совместимости используемых в медицинских организациях информационных систем; разработка регламента межведомственного взаимодействия.
- Внедрение новых технологий – оценка эпидемиологической, экономической, медицинской эффективности применения и последующее внедрение современных технологий, методов, средств (аппаратуры) лечения осложнений и профилактики ИСМП.
- Ресурсное обеспечение – динамическая оценка ресурсного обеспечения системы профилактики ИСМП (кадры, материально-техническое и информационное обеспечение, финансирование) с определением потребности в разработке и локализации производства необходимого оборудования и медицинских изделий.
- Образовательный блок предусматривает расширение охвата различных категорий медицинских работников специализированными программами обучения по профилактике ИСМП в рамках непрерывного профессионального образования.
Реализация вышеуказанных направлений позволит:
- внедрить стандартные определения случаев ИСМП, обеспечить полную выявляемость и регистрацию случаев ИСМП в медицинских организациях, усовершенствовать формы учета заболеваемости ИСМП;
- оптимизировать систему эпидемиологического надзора за ИСМП на основе использования современных информационных технологий и специальных программ, разработать и апробировать методологию риск-менеджмента ИСМП при манипуляциях с высоким эпидемиологическим риском инфицирования пациентов;
- оптимизировать и стандартизировать методы и схемы мониторинга возбудителей ИСМП, получить научные данные о динамике устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, создать в медицинских организациях базы данных микроорганизмов с высокой антимикробной устойчивостью;
- модернизировать федеральные клинические рекомендации в части стандартных отраслевых протоколов диагностики и лечения ИСМП на основе данных мониторинга видового состава возбудителей, их устойчивости к антимикробным препаратам (АМП) и динамики потребления АМП различных групп;
- внедрить в практику здравоохранения современные инновационные эпидемиологически эффективные методы и технологии профилактики ИСМП;
- снизить удельный вес случаев ИСМП, обусловленных возбудителями с высокой устойчивостью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам;
- совершенствовать практику применения дезинфицирующих средств и антисептиков в медицинских организациях;
- повысить эпидемиологическую безопасность оказания медицинской помощи путем снижения рисков развития ИСМП в медицинских организациях;
- оптимизировать и гармонизировать с международной практикой отечественную нормативно-правовую и методическую базы в области профилактики ИСМП;
- повысить образовательный уровень различных категорий специалистов в области профилактики ИСМП;
- снизить прямые затраты медицинских организаций и уровень социально-экономического ущерба от ИСМП;
- определить экспертные организации по профилактике ИСМП в регионах (субъектах) Российской Федерации и распространить передовой опыт организации системы мероприятий по профилактике ИСМП.
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ИСМП позволит минимизировать факторы риска распространения этих инфекций, а также обеспечит эффективный контроль за ИСМП и будет способствовать своевременному принятию комплекса управленческих решений.
Таким образом, в настоящее время проблема профилактики ИСМП – неотъемлемая составляющая системы мер по обеспечению безопасности пациентов, качества и безопасности медицинской деятельности и качества помощи, требующая глубокого научного осмысления на основе высококачественного эпидемиологического анализа ситуации с привлечением методов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и микробиологии, а также консолидированных усилий медицинского сообщества, специалистов органов исполнительной власти в сфере здоровья.
