Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), – одна из серьезных социально-медицинских и психологических проблем современности. Своевременное выявление и лечение ИППП в группах риска являются значимыми с точки зрения не только личного здоровья пациента, но и общественного здравоохранения В Российской Федерации во всех половозрастных группах взрослого населения на протяжении 2011–2020 гг. наблюдается снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, трихомонозом, гонококковой и хламидийной инфекцией [1].
Сбор официальных статистических данных по учету случаев ИППП ведется только среди тех, кто обратился в медико-профилактические учреждения. Обращение за медицинской помощью пациентов из уязвимых групп в отношении заражения ВИЧ и ИППП (мужчины, практикующие секс с мужчинами, – МСМ; секс-работники – СР; потребители психоактивных веществ – ППАВ) затруднено из-за наличия как внешней, так и внутренней стигмы. По данным различных исследований, именно в уязвимых группах наблюдают высокую частоту выявления возбудителей ИППП: женщины-СР – 21,7%, МСМ – от 39,7 до 43,6%, МСМ при обращении в проктологическую службу за медицинской помощью – 50,5% [2–5].
Применение наборов для самостоятельного взятия биологического материала для ПЦР-исследования имеет большое значение в своевременной диагностике ИППП в удаленных от медицинской помощи регионах и группах [6].
Показано, что использование набора для самостоятельного взятия так же эффективно, как и взятие биологического материала для выявления ИППП медицинскими сотрудниками. Более того, данный метод позволяет увеличить охват населения скринингом, влияя на такие важные для представителей уязвимой группы моменты, как комфорт и контроль над процессом взятия образца, конфиденциальность пациента, возможности сбора образцов дома или в других немедицинских учреждениях [7–10].
В связи с различными сексуальными практиками, аноректальная локализация ИППП может стать новой клинической проблемой в уязвимых группах. Поэтому своевременное выявление возбудителей ИППП, особенно при экстрагенитальной локализации (ротоглотка и/или анальный канал), имеет важное социально-экономическое значение.
Цель исследования – изучение возможности использования индивидуального набора расходных материалов для самостоятельного взятия биологического материала из анального канала для ПЦР-исследования при скрининге возбудителей ИППП у лиц из уязвимых групп вне медико-профилактических учреждений.
Материалы и методы
Пилотное исследование проведено в период с марта по август 2021 г. ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) совместно с Региональным благотворительным общественным фондом борьбы со СПИДом «Шаги». В исследовании принял участие 251 чел. (88,4% – мужчины), проживающие в Москве и Московской области и обратившиеся за помощью к специалистам фонда «Шаги» для обследования на ИППП. Критериями включения служили возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, принадлежность к уязвимой группе (МСМ, СР, ППАВ); критериями исключения – отсутствие возможности понять смысл информированного согласия, беременность.
Для стратификации участников исследования на группы всем пациентам предложены анкеты, после заполнения которых проводили интервьюирование. Отнесение к уязвимой группе осуществлялось если либо в устной беседе, либо в анкете участник исследования причислял себя к МСМ, СР, ППАВ. Стратификацию обследуемых по ВИЧ-статусу проводили на основании данных медицинской документации, содержащей положительные результаты реакции иммунного блота (для ВИЧ-позитивных мужчин и женщин), или данных, полученных при определении специфических антител к антигенам ВИЧ на основании экспресс-тестирования (для лиц, не знающих свой статус, или для лиц с ВИЧ-отрицательным статусом).
Все участники исследования самостоятельно провели взятие отделяемого слизистой оболочки анального канала (мазок), используя индивидуальный набор расходных материалов (ЦНИИЭ) [11]. Взятие биологического материала осуществляли с помощью стерильного одноразового зонда медицинского по ТУ 9436-002-98349125-2016 тип А5 (ООО «Медицинские изделия», Россия). Далее зонд переносили в одноразовую полипропиленовую пробирку с транспортной средой с муколитиком («Транспортная среда с муколитиком (ТСМ)», РУ № ФСР 2009/05514, ЦНИИ эпидемиологии»). Рабочую часть зонда, содержащую отделяемое слизистой оболочки анального канала, отламывали и оставляли в пробирке с транспортной средой. Удобство использования набора расходных материалов участники исследования оценивали при помощи анкетирования. Предложенная для заполнения анкета включала 5 вопросов (приложение 1).
Хранение и транспортировку биологического материала для ПЦР-исследования осуществляли согласно методическим рекомендациям ЦНИИЭ [12].
Далее биологический материал передавали в лабораторию ЦНИИЭ для исследования, в рамках которого определяли наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Human alphaherpesvirus 1/2, T. pallidum методом ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). Экстракцию ДНК из образцов исследуемого материала выполняли с помощью комплекта реагентов «ДНК-Сорб-АМ» (РУ № ФСР 2007/00183, ЦНИИЭ). Для постановки реакции амплификации использовали следующие наборы реагентов: «АмплиСенс N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» (РУ № ФСР 2009/06060, ЦНИИЭ), «АмплиСенс HSV II/HSV I/T. pallidum-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» (РУ № ФСР 2007/00827, ЦНИИЭ). Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия) в соответствии с инструкцией производителя.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Excel (Windows XP) и SPSS16 (допустимая ошибка Е = 5%), в ходе которой использованы показатели описательной статистики: средняя (М), медиана (Ме), стандартное отклонение (m), минимум (min), максимум (max), 95% ДИ межквартильный диапазон (Interquartile range, IQR). Для сравнения количественного показателя применяли t-критерий Стьюдента.
Результаты
В ходе выполнения пилотного исследования обследован 251 представитель уязвимых групп: 30 женщин и 221 мужчина, среди которых преобладали лица в возрасте 30,58 ± 7,89 года (Ме – 29 лет; min – 18, max – 54, 95% ДИ 29,6–31,6). Подробная характеристика участников исследования представлена в табл. 1.
Анализ результатов анкетирования показал, что все 30 женщин, принявших участие в исследовании, принадлежали к группе СР. Все мужчины, принявшие участие в исследовании, принадлежали к группе МСМ, из них 19 (8,6%) – СР, 45 (20,4%) – ППАВ, а 2 (0,9%) одновременно являлись СР и ППАВ.
74 (29,5%) участника исследования имели ВИЧ-позитивный статус: 2 (6,7%) женщины и 72 (32,6%) мужчины.
Преобладали лица с высшим образованием (одним или несколькими) или имеющие ученую степень (58,9%). Такая тенденция сохраняется среди мужчин, а среди женщин 1-е место занимали лица со средним специальным образованием – 43,4%.
На момент участия в исследовании 140 (55,8%) обследованных не состояли в сексуальных отношениях, такое соотношение сохраняется как среди мужчин, так и среди женщин.
На вопрос: «Какие виды половых контактов вы практикуете?» 233 (92,8%) чел. ответили: «Анальные». Этот ответ выбрали 17 (56,7%) женщин и 216 (97,7%) мужчин.
Среди ответов на вопрос об использовании презервативов 60,2% выбрали ответ «Иногда использую» и «Никогда». Данная тенденция сохраняется в группе мужчин, тогда как 63,3% женщин ответили: «Всегда использую». Также настораживают результаты ответов на вопрос: «Забывали ли Вы использовать презерватив при опьянении (алкогольном или наркотическом)?» Только 8,8% участников исследования выбрали ответ: «Я не употребляю алкоголь и/или наркотические вещества», 0,8% ответили: «Я не занимаюсь сексом в алкогольном и/или наркотическом опьянении».
43,5% участников исследования чаще отмечали число половых партнеров больше 10 за последние 6 мес. (учитывая анальный, оральный и вагинальный секс). Среди женщин этот показатель составил 93,3%, что неудивительно, так как группа женщин была представлена исключительно СР, в то время как среди мужчин отнесли себя к СР только 8,7%.
Особенный интерес представляют данные анкетирования по частоте обследования на ИППП в уязвимых группах (см. табл. 1). Согласно этим данным, 75,3% респондентов выбрали следующие ответы: «1 раз в 6 мес.» – 27,5%, «1 раз в год» – 24,3%, «только при наличии жалоб» – 8,4% и «не прохожу тестирование на ИППП» – 15,1%. Только 20,3% участников исследования проходили обследование на ИППП: 1 раз в месяц – 1,2% 1 раз в 3 мес. – 19,1%. При этом женщины обследовались реже, чем мужчины (10 и 21,8% соответственно). Причину участия в исследовании «бесплатно пройти обследование» указали при анкетировании 163 (64,9%) респондента: 26 (86,7%) женщин и 137 (61,9%) мужчин.
В результате исследования ДНК хотя бы одного вида возбудителя ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, T. pallidum) выявлена в отделяемом слизистой оболочки анального канала у 59 (23,5%) представителей уязвимых групп: у 1 (3,3%) женщины-СР и 58 (26,2%) МСМ. Обращает на себя внимание тот факт, что у 13,8% мужчин регистрировали ДНК сразу 2 видов возбудителей ИППП. Частота выявления возбудителей ИППП у представителей уязвимых групп представлена в табл. 2.
Распределение по возрасту обследованных с наличием и отсутствием ИППП не выявило статистически значимых различий (t-критерий Стьюдента = 1,85; p = 0,065894; f = 249; критическое значение t-критерия = 1,972 при уровне значимости α = 0,05), то есть значение имеют не возраст, а сексуальная активность и правильное использование презерватива.
Результаты анкетирования по использованию набора расходных материалов для самостоятельного взятия биологического материала из анального канала для ПЦР-исследования представлены в табл. 3. По результатам анкетирования легкость взятия биологического материала, доступность понимания и легкость следования инструкции, комфортность использования были оценены участниками исследования как удовлетворительные (9,4, 9,7 и 8,9 балла соответственно).
Правильность использования предложенного набора расходных материалов отметили 84,1% респондентов. Оценка личных предпочтений участников при выборе способа взятия биологического материала показала, что 12 (4,8%) опрошенных предпочли бы в будущем традиционный визит к врачу, 93 (37,1%) – использование тестируемого подхода, 144 (56,6%) – не исключают для себя обоих способов и 4 (1,5%) – не ответили на вопрос.
Полученные данные свидетельствуют о возможности использования исследуемого индивидуального набора расходных материалов для самостоятельного взятия биологического материала из анального канала для ПЦР-исследования при скрининге возбудителей ИППП у лиц из уязвимых групп вне медико-профилактических учреждений.
Обсуждение
У 23,5% участников исследования в отделяемом слизистой оболочки анального канала выявлены ДНК возбудителей ИППП методом ПЦР-РВ. Полученные данные совпадают с результатами других исследований [2–5], показывающих высокую частоту выявления возбудителей ИППП в группах населения, имеющих недостаточный доступ к медицинским услугам по тем или иным причинам, но ведущих активную сексуальную жизнь с частой сменой половых партнеров в силу различных обстоятельств. Особого внимания заслуживает тот факт, что при наличии ИППП риск заражения ВИЧ возрастает в несколько раз, поэтому очень важно своевременно диагностировать патологию. Таким образом, рост числа случаев ИППП представляет серьезную проблему не только для представителей уязвимых групп, но имеет важное социально-экономическое значение, так как затрагивает все трудоспособное население страны.
Согласно данным зарубежных исследователей, для выявления ИППП методом ПЦР-РВ использование самостоятельного взятия так же эффективно, как и взятие биологического материала медицинскими сотрудниками. Мы в данном исследовании проанализировали возможность его использования представителями уязвимых групп в Москве и Московской области.
По результатам анкетирования, индивидуальный набор для самостоятельного взятия отделяемого слизистой оболочки анального канала легок и комфортен в использовании, инструкция по применению доступна для понимания. Оценка личных предпочтений пациентов при выборе способа взятия биологического материала показала, что только 4,7% опрошенных предпочли бы в будущем традиционный визит к врачу (гинекологу, проктологу, дерматовенерологу, урологу), что, вероятно, связано с большой закрытостью и стигматизацией данной группы.
Достоверной разницы в оценке использования индивидуального набора между женщинами-СР и МСМ не выявлено, что также подтверждают данные зарубежных исследователей. Высокий уровень готовности использовать самостоятельное взятие биологического материала отмечен как среди участников-мужчин в нескольких исследованиях, так и в исследованиях с участием женщин [8].
Полученные нами результаты демонстрируют, что использование набора для самостоятельного взятия отделяемого слизистой анального канала в группах риска позволяет увеличить охват скринингом на ИППП за счет создания таких важных для данной группы условий, как анонимность, комфортность, отсутствие стигматизации при сборе образцов для последующего ПЦР-исследования дома или вне медико-профилактических учреждений, что отражено в ранее представленных исследованиях [8–10]. Использование данного подхода сотрудниками пациентских организаций позволит активно применять метод консультирования «равный – равному»: доставлять знания и навыки по профилактике и диагностике ИППП в глубоко стигматизированные группы населения (СР, МСМ, ППАВ и др.). Лица, относящиеся к этим группам, часто пренебрегают официальными источниками информации, которую предоставляют медико-профилактические учреждения.
Самостоятельное взятие биологического материала для выявления методом ПЦР-РВ N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, T. pallidum может быть использовано для разработки алгоритма скрининга экстрагенитальной локализации ИППП у представителей уязвимых групп. Использование индивидуального набора для самостоятельного взятия отделяемого слизистой оболочки анального канала в удаленных от медицинской помощи wгруппах (СР, МСМ и т.д.) можно рассматривать как профилактику не только распространения ИППП, но и заражения ВИЧ.
Выводы
1. Распространенность возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, T. pallidum) среди представителей уязвимых групп в Московском регионе по результатам тестирования образцов отделяемого слизистой оболочки анального канала составила 23,5%.
2. Индивидуальный набор для самостоятельного взятия отделяемого слизистой анального канала легок в применении (9,4 балла по 10-балльной шкале), комфортен в использовании (8,9 балла,), инструкция доступна для понимания (9,7 балла),
3. При выборе способа взятия биологического материала в следующий раз только 4,8% респондентов предпочли бы традиционный визит к врачу.
4. Полученные результаты подчеркивают необходимость скрининга возбудителей ИППП у лиц уязвимых групп вне медико-профилактических учреждений.
5. Необходимо дополнительное консультирование представителей уязвимых групп о необходимости прохождения скрининга и мерах профилактики ИППП, ВИЧ-инфекции.
