Диагностика ИППП и регистрация выявленных случаев остаются большой проблемой во всем мире [6]. Несмотря на то что ИППП относят к социально значимым заболеваниям, в рамках медицинских осмотров не для всех излечиваемых невирусных ИППП на территории Российской Федерации рекомендовано лабораторное обследование1,2. Кроме того, не ведется статистический учет заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium.
Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к длительному режиму изоляции граждан в 2020 г. Из-за страха быть инфицированными и ограничений, введенных в этот период, населению не всегда своевременно удавалось обратиться в медицинскую организацию к профильному специалисту и сдать лабораторные анализы. В связи с этим многие заболевания не были диагностированы, соответствующая терапия не назначена. Однако снижение контактов между людьми также могло приводить к снижению случаев заражения ИППП.
В работах разных авторов показано, что восстановление вагинальной микробиоты и отсутствие рецидивов заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами, являются одними из мер профилактики ИППП [7–9].
Заболевания, связанные с нарушениями микробиоты влагалища (НМВ), такие как бактериальный вагиноз (БВ), аэробный вагинит (АВ) и кандидозный вульвовагинит (КВВ), не относятся к ИППП, однако часто ассоциированы с большим числом и частой сменой половых партнеров [10]. Именно поэтому снижение числа контактов также могло повлиять на частоту их обнаружения.
Цель исследования – сравнение частоты случаев обнаружения ДНК возбудителей ИППП и НМВ, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, в 2019–2021 гг. и оценка их ассоциации.
Материалы и методы
В исследование были включены женщины, обращавшиеся в Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) с января 2019 по декабрь 2021 г. для проведения лабораторного обследования на наличие основных невирусных ИППП, микроорганизмов, ассоциированных с БВ, АВ и КВВ. Всего было обследовано 128 512 женщин репродуктивного возраста.
Биологическим материалом для проведения анализа служили мазки со слизистой оболочки влагалища. Для экстракции и амплификации ДНК использовали наборы реагентов: «ДНК-Сорб-АМ», «АмплиСенс® N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL», «АмплиСенс® Флороценоз/Бактериальный вагиноз-FL», «АмплиСенс® Флороценоз/Аэробы-FL», «АмплиСенс® Флороценоз/Кандиды-FL» (производства ЦНИИЭ, Москва) в соответствии с инструкцией производителя.
На основании заключений, сформированных по результатам ПЦР-анализа, были выделены следующие группы.
1. На основании соотношений концентраций ДНК микроорганизмов нарушений баланса микрофлоры не выявлено – «без НМВ» («N»).
2. Соотношения концентраций ДНК микроорганизмов соответствуют БВ – «БВ».
3. При преобладании ДНК энтеробактерий (семейства Enterobacteriaceae), стафилококков (Staphylococcus spp.) и стрептококков (Streptococcus spp.) над концентрацией ДНК лактобактерий в биологическом материале (преобладание аэробной микробиоты) – «ПАМ». Данное состояние можно связывать с АВ [11].
4. Соотношения концентраций ДНК микроорганизмов соответствуют промежуточному состоянию микрофлоры – «ПСМ».
5. «Грибы рода Candida» («КВВ») – при обнаружении одного или нескольких видов Candida (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis и C. tropicalis) в концентрации выше 102 ГЭ/мл.
Расчеты достоверности отличия групп проводили с помощью программного обеспечения GraphPad QuickCalcs (http://graphpad.com/ quickcalcs/contingency1.cfm). Значения p-value (p) < 0,05 считали значимыми.
Отношение шансов/odds ratio (ОШ/OR) рассчитывали с помощью программного обеспечения (https://www.medcalc.org/calc/odds_ ratio.php).
Для расчета ОШ дополнительно была выделена подгруппа женщин из группы «Грибы рода Candida», у которых не было обнаружено других НМВ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, – «только КВВ».
Результаты
В исследование были включены женщины в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,2 ± 6,7 года), обращавшиеся в различные медицинские учреждения на территории Москвы и Московской области. Всего обследование прошли в 2019 г. 40 530 пациенток, в 2020 – 37 929 и в 2021 – 50 053.
За весь период были выявлены ДНК Neisseria gonorrhoeae (NG) у 238 (0,2%), Chlamydia trachomatis (СТ) у 2129 (1,7%), Mycoplasma genitalium (MG) у 877 (0,7%) и Trichomonas vaginalis (TV) у 397 (0,3%) пациенток. Одновременно несколько возбудителей ИППП были выявлены у 144 (0,1%) женщин.
БВ встречался у 24 911 (19,4%) обследованных, ПАМ – у 7444 (5,8%), ПСМ – у 7324 (5,7%), КВВ – у 22 524 (17,5%). Одновременно несколько НМВ были выявлены у 8175 (6,4%). НМВ не были выявлены у 74 666 (58,1%) пациенток.
При оценке частоты выявления пациентов с обнаруженной ДНК возбудителей ИППП (рис. 1) за 2020 г. в сравнении с 2019 и 2021 гг. значимых различий не выявлено (р = 0,0824 и 0,3498 соответственно). Однако выявлен рост количества случаев NG в 2020 и 2021 гг. (р = 0,0473 и 0,0022 соответственно) в сравнении с 2019 г., но между 2020 и 2021 гг. увеличение частоты выявления недостоверно. В 2020 г. выявлены снижение доли пациентов с СT относительно 2019 г. (р = 0,0362) и незначимый рост в 2021 г. (p = 0,2696). Для MG и TV значимых отличий выявлено не было.
В 2020 г. НМВ (рис. 2) у женщин в 2020 г. было выявлено меньше, чем в 2019 г. (р < 0,0001). Однако в 2021 г. произошел рост их числа относительно как 2020, так и 2019 г. (р < 0,0001). В 2020 и 2021 гг. выросло число выявленных случаев БВ н (р = 0,0216 и р < 0,0001 соответственно). У пациенток с выявленным ПАМ в 2020 г. снижение частоты обнаружения было недостоверным (р = 0,1208), но в 2021 г. произошел рост показателя (р = 0,0002). Количество женщин, у которых была обнаружена ДНК грибов рода Candida в концентрации выше 102 ГЭ/мл, в 2020 г. было меньше, чем в 2019 г. (р < 0,0001), но в 2021 г. произошел сильный рост даже в сравнении с 2019 г. (р < 0,0001). Для ПСМ не было выявлено значимых различий в динамике частоты обнаружения как в 2020, так и в 2021 г.
У женщин с НМВ чаще встречались ИППП (р < 0,0001), и шанс выявления ИППП был в 2,4 раза выше, чем у женщин без каких-либо нарушений.
Для БВ выявлено повышение шанса обнаружения для всех 4 возбудителей инфекций. Для женщин в группе «ПАМ» (АВ) шансы выявления TV были в 7,2 раза выше, чем в группе без НМВ, при этом для CT и MG шанс выявления был ниже в 0,7 и 0,6 раза соответственно. Для ПСМ увеличены шансы выявления CT, MG и TV. В группе «Грибы рода Candida» одновременно с другими НМВ шанс выявления CT выше, чем у женщин без нарушений. При выявлении ДНК только грибов рода Candida в концентрации выше 102 ГЭ/мл (группа только КВВ) не было получено статистически значимых различий для шансов выявления NG, CT, TV и MG с контрольной группой (без НМВ) (табл. 1).
Обсуждение
Использование ПЦР для диагностики возбудителей ИППП, таких как NG, CT, MG и TV, считается методом выбора и включено как в зарубежные, так и в российские рекомендации [10–19]. Для выявления различных НМВ, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, также рекомендованы молекулярно-биологические методы, они хорошо коррелируют с результатами микроскопического и культурального исследований и имеют высокие показатели чувствительности и специфичности [10, 20–22]. При отсутствия эпидемиологического надзора за заболеваниями, вызванными MG, и различными НМВ, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, проведенное исследование позволяет оценить долю женщин с обнаруженной ДНК микроорганизмов, ассоциированных с этими заболеваниями, за счет большого количества обследованных пациенток и использования валидированных наборов для диагностики.
Несмотря на период самоизоляции в 2020 г., произошел рост числа выявленных случаев NG. В целом, согласно зарубежной статистике, в настоящий момент отмечается увеличение распространенности как гонококковой, так и хламидийной инфекций [23]. Для CT наблюдалось снижение частоты обнаружения в 2020 г. и новый подъем в 2021 г., вопрос о дальнейшем росте количества случаев CT требует дальнейшего изучения. Наблюдалось статистически недостоверное снижение количества выявленных случаев MG и TV, поэтому необходимо продолжать мониторинг. Стоит отметить, что, по данным официальной статистики РФ, отмечается снижение заболеваемости трихомониазом3.
Для заболеваний, вызванных MG, официальных статистических данных нет. В работах зарубежных авторов распространенность этого микроорганизма варьирует от 0,8 до 26,3% в зависимости от обследуемой группы населения [24]. В ранее проведенном нами анализе по оценке частоты выявления MG в 2016 и 2017 гг. MG встречалась у 1% женщин, в этой работе показатель составил 0,7% (р < 0,0001), что говорит о снижении количества случаев за последние годы среди женщин [25].
Статистический учет заболеваний, связанных с НМВ, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, на территории РФ не осуществляется. Для большинства состояний, связанных с НМВ, частота встречаемости находится в широком диапазоне, в зависимости от исследуемой группы. В популяции БВ встречается у 16–65% женщин, АВ – у 5–25% [10, 20, 21]. Для КВВ точную заболеваемость оценить сложно, считается, что до 75% женщин в течение жизни имели хотя бы 1 эпизод КВВ, при этом грибы рода Candida в нижних отделах половых путей встречаются у 10–20% здоровых женщин детородного возраста [10, 22, 26]. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований. Количество диагностированных случаев БВ в 2020 г. не снизилось, значимое снижение частоты НМВ произошло за счет других нарушений, в особенности из-за увеличения доли женщин, у которых была обнаружена ДНК грибов рода Candida в концентрации выше 102 ГЭ/мл. Обращает на себя внимание, что в 2021 г. увеличилось количество выявляемых НМВ. Можно предположить, что женщины не обращались за медицинской помощью и пропускали визиты к врачам-специалистам, однако требуется дальнейшее наблюдение за этой ситуацией.
В многочисленных исследованиях [7–9] показано, что наличие БВ повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией, гонококковой и хламидийной инфекциями, трихомониазом и заболеваниями, вызванными M. genitalium, вирусом папилломы человека и вирусом простого герпеса. В нашем исследовании шанс выявления ДНК возбудителей ИППП у женщин при НМВ также выше.
У женщин с БВ выше шанс заражения для 4 возбудителей (NG, CT, MG и TV). ОШ находилось в диапазоне 2,8–7,4 в зависимости от патогена. Наибольший показатель ОШ при БВ отмечен у TV, наименьший – у MG.
Выявление CT, MG и TV у пациенток с ПСМ может быть выше, чем у пациенток без нарушений, поскольку изменения микробиоты влагалища в данной группе обусловлены БВ-ассоциированными микроорганизмами. Сравнение ОШ у женщин с ПСМ и БВ демонстрирует более низкие шансы у женщин с ПСМ, однако при определенных условиях у пациенток с ПСМ может развиться БВ [27].
На сегодняшний день о влиянии АВ на увеличение шанса заражения ИППП информации очень мало. В ранее проведенной работе по изучению частоты выявления ДНК возбудителей ИППП и НМВ за 2016 и 2017 гг. [25] мы получили статистически достоверные данные, что у женщин с ПАМ увеличивался шанс инфицирования TV. В данном исследовании результаты подтвердились для TV, а шанс выявления CT и MG среди пациенток с ПАМ ниже, чем у женщин без нарушений. В отношении NG требуется увеличение выборки в связи с невысокой распространенностью как гонококковой инфекции, так и АВ.
Для группы «Грибы рода Candida», учитывая все случаи выявления (табл. 1 – группа «КВВ»), мы получили данные о повышении шанса инфицирования CT и MG, однако КВВ часто диагностируется одновременно с другими НМВ, поэтому целесообразнее выделить подгруппу, где были выявлены грибы Candida spp. и не было других изучаемых НМВ (табл. 1 – группа «только КВВ»). В этом случае увеличение шанса заражения исследуемыми ИППП выявлено не было.
Заключение
Количество пациентов с выявленными ДНК возбудителей ИППП, продолжает оставаться на высоком уровне. У 2,8% обследованных женщин были обнаружены ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis. Период пандемии и самоизоляции незначимо повлиял на снижение количества патогенных микроорганизмов, таких как CT, MG и TV. Однако количество выявленных случаев ДНК NG в 2021 г. выросло в 1,8 раза по сравнению с 2019 г.
Оценка повышения шанса заражения возбудителями ИППП при НМВ, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, показала, что для TV повышался шанс заражения во всех изучаемых группах пациенток с НМВ (ОШ – 2–7,4 в зависимости от возбудителя). В группах БВ и ПСМ повышается шанс заражения для MG (ОШ при БВ – 2,9, при ПСМ – 1,8) и CT (ОШ при БВ – 3, при ПСМ – 1,4). Для NG шанс заражения выше только у женщин с БВ (ОШ – 2,8).
Полученные данные подтверждают необходимость дальнейшей работы по внедрению эффективных мер профилактики ИППП, регистрации выявленных случаев для всех социально значимых инфекций на территории РФ и изучению взаимосвязи ИППП с НМВ.
