Бремя ВПЧ-ассоциированных болезней в России
Брико Н.И. – академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); главный внештатный специалист-эпидемиолог Минздрава России.
На сегодняшний день известно более 200 типов вируса папилломы человека, которые вызывают довольно большой перечень заболеваний. Все эти вирусы можно сгруппировать на основе молекулярно-биологических характеристик в 5 родов, из них наибольшее значение в патологии человека играют вирусы рода Alphavirus, которые, в свою очередь, можно подразделить на 3 группы:
- вирусы высокого онкогенного риска, в том числе ВПЧ-16 и ВПЧ-18, ответственные за развитие порядка 70% случаев рака шейки матки (РШМ);
- вирусы возможно высокого риска;
- вирусы низкого риска (к ним относятся ВПЧ-6 и ВПЧ-11, которые связывают с развитием аногенитальных кондилом и которые также способны приводить к онкологическим заболеваниям у мужчин).
Инкубационный период при папилломавирусной инфекции довольно длительный и может продолжаться до двух лет, но в среднем составляет около 3 мес. Инфицирование происходит не только от больного человека с явной симптоматикой, но и от больных со слабо выраженными проявлениями или бессимптомным течением инфекции. Основной путь передачи – половой. Папилломавирусная инфекция относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и может передаваться посредством сексуальных контактов любого вида. Поскольку передача вирусных частиц возможна при чрескожном контакте, барьерная контрацепция (использование презервативов) не обеспечивает полной защиты от инфицирования. Возможно самозаражение с инфицированных участков кожи и слизистых оболочек, вирус проникает через микротрещины или микроповреждения эпителия в базальный слой, где происходит его развитие. Сравнительно редкие случаи вертикальной передачи вируса от инфицированной матери плоду также возможны в тех случаях, когда во время прохождения через родовые пути происходит аспирация младенцем содержимого цервикального канала или влагалища, что может явиться причиной рецидивирующего папилломатоза верхних дыхательных путей (чаще всего гортани). Частота его встречаемости у детей, чьи матери имели в анамнезе генитальные кондиломы, в 237 раз выше. Отдельно необходимо отметить возможность заражения ВПЧ при проведении медицинских манипуляций в условиях несоблюдения противоэпидемического режима (артифициальный путь).
К факторам, повышающим риск инфицирования ВПЧ, относятся: раннее начало половой жизни, многочисленные половые связи, злоупотребление курением, производственные вредности, анальный секс, непостоянное использование барьерной контрацепции, неоднократные аборты (травмирование шейки матки), генетические факторы (наиболее значимый – полиморфизм HLA-системы), отягощенная наследственность, этнос, хронические воспалительные заболевания половых органов и шейки матки, нарушение тканевого гомеостаза, нарушения в различных звеньях иммунной системы.
На сегодняшний день можно констатировать, что ВПЧ-инфекция – самая распространенная ИППП. Более 660 млн людей в мире (порядка 12% населения) инфицированы ВПЧ. Распространенность этой инфекции различается по странам и континентам, особенно выделяются регионы Африки и Центральной Америки, где инфицировано до 30% населения.
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer – IARC), ВПЧ относится к числу 10 инфекционных агентов, для которых доказана роль в возникновении онкологических заболеваний. Помимо ВПЧ, к таким агентам относятся вирус гепатита B, который может вызывать рак печени; вирус гепатита С – рак печени, лимфому; H. pylori – рак желудка, лимфому; Opisthorchis viverrini – рак желчного протока; Clonorchis sinensis – рак желчного протока; Shistosoma haematabium – рак мочевого пузыря; ВИЧ-1 – лейкемию, лимфому, рак эндотелия, РШМ, рак анального канала, рак глаза; HTLV-1 – лимфому; вирус Эпштейна–Барр – лимфому, рак носоглотки; герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши – рак эндотелия, лимфому.
По последним данным (Р.L. Plummer и соавт., 2016), с ВПЧ непосредственно связано возникновение 100% случаев РШМ (около 530 000 случаев в мире ежегодно), 88% – рака анального канала (около 38 000 случаев), 24,9% – рака вульвы (8 500 случаев), 78% – рака влагалища (12 000 случаев), 50% – рака полового члена (13 000 случаев), 30.8% – рака ротоглотки (29 000 случаев). Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний достаточно широка не только среди женщин, но и среди мужчин. И если говорить об аногенитальных кондиломах и раке ротоглотки, распространеность их среди мужчин даже выше, чем среди женщин, в то время как анальный рак встречается с одинаковой частотой среди представителей обоих полов.
РШМ как одно из наиболее значимых проявлений папилломавирусной инфекции занимает 2-е место среди наиболее часто встречающихся типов рака у женщин в мире и 3-е место среди причин смерти женщин от рака. Наибольшее число случаев РШМ регистрируется в возрасте 40–64 лет.
Среди мужского населения ВПЧ служит причиной возникновения рака наружных половых органов. При этом 43% всех ВПЧ-ассоциированных раков наружных половых органов у мужчин связаны с четырьмя типами ВПЧ: 16, 18, 6 и 11.
Прослеживается четкая связь между неравномерным распределением папилломавирусной инфекции по регионам мира (наибольшая частота – в регионах Африки и Центральной Америки) и ВИЧ-инфицированностью населения. Среди ВИЧ-положительных женщин ВПЧ-инфекция встречается в несколько раз чаще, чем среди ВИЧ-отрицательных. Для течения РШМ среди ВИЧ-положительных женщин характерны, помимо более частой встречаемости, быстрое прогрессирование, меньшая восприимчивость к лечению, увеличенная частота рецидивов. Кроме того, РШМ – ведущая причина смерти ВИЧ-положительных женщин в мире.
В Европейском регионе папилломавирусная инфекция также широко распространена: ежегодно регистрируется порядка 1 350 000 новых случаев ВПЧ-ассоциированных заболеваний (включая онкологические заболевания, предраковые поражения средней и тяжелой степени тяжести и аногенитальные кондиломы), из них порядка 35 000 случаев РШМ.
Бремя ВПЧ-ассоциированных заболеваний в России в 2014 г., по оценкам специалистов: 176 533 случая аногенитальных бородавок (9,2% населения), 120 716 случаев цервикальных неоплазий, 30 179 случаев злокачественных новообразований, 20 017 нерожденных детей, 6053 случая смерти от РШМ. Экономический ущерб от ВПЧ-патологии приблизительно оценивается в 24,2 млрд руб. в год.
Частота инфицированности онкогенными типами ВПЧ в России значительно превышает общемировые показатели (~8%) и варьирует от 13 до 40%. Заболеваемость РШМ в Российской Федерации за период с 1993 по 2015 г. выросла с 10,6 до 15,0 на 100 тыс. женского населения. Отмечена достоверная тенденция к росту заболеваемости. Динамика изменения среднего возраста, в котором впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, для РШМ имеет тенденцию к омоложению, в отличие от аналогичного показателя для большинства злокачественных новообразований. Так, если для всех злокачественных новообразований у женщин (в среднем) данный показатель с 1993 по 2015 г. постепенно возрастал с 62,5 до 63,9 лет, то для РШМ он снизился почти на 5 с половиной лет – с 57,5 года в 1993 г. до 52,0 лет в 2015 г.
Показатели смертности от РШМ в России с 1993 по 2015 г. выросли с 5,0 до 5,4 на 100 тыс. женского населения. За этот период в среднем по стране ежегодно регистрировалось 6225 случаев смерти от РШМ. Динамика изменения среднего возраста умерших от РШМ схожа с динамикой изменений возраста, в котором впервые установлен диагноз РШМ: если для всех злокачественных новообразований у женщин в среднем этот показатель с 1993 по 2015 г. постепенно возрастал с 65,5 года до 68,0 лет, то для РШМ он снизился почти на 6 лет – с 63,4 года в 1993 г. до 57,1 года в 2015 г.
Выявление РШМ в Российской Федерации остается, к сожалению, на достаточно низком уровне: в большинстве случаев заболевание выявляется на III–IV стадии, что значительно усложняет процесс лечения и ухудшает прогноз.
Для успешной борьбы с ВПЧ-ассоциированной патологией необходимо задействовать все виды профилактики: первичную (вакцинация от ВПЧ), вторичную (цервикальный скрининг и лечение предраковых состояний) и третичную (лечение онкологических заболеваний и паллиативная помощь).
Исторически первым способом борьбы с РШМ является скрининг женского населения. РШМ – это одно из немногих злокачественных новообразований, возникновение которого может быть предупреждено путем выявления предраковых изменений цервикального эпителия на ранних стадиях и соответствующего лечения.
Цитологический скрининг, согласно рекомендациям ВОЗ, проводится 1 раз в 3 года, а его основой по-прежнему остается Пап-мазок, методика проведения которого была разработана 90 лет назад греческим патологом Георгом Папаниколау и носит его имя. Широко стал использоваться в 1950-е годы. Регулярно проводимый скрининг может уменьшить количество случаев РШМ на 80%, а у женщин, не проходящих осмотры регулярно, риск развития РШМ повышается примерно в 5 раз. Не менее 50% новых случаев заболевания фиксируются у женщин, которые либо вообще не проходили скрининг, либо проходили его нерегулярно.
Скрининг – выявление существующего заболевания. Чем больше женщин будет охвачено скринингом для выявления ВПЧ‐инфицирования, тем больше будет своевременно выявлено предраковых и раковых поражений шейки матки, а, следовательно, тем больше будет спасенных жизней.
Единственная мера первичной профилактики – вакцинация. Она имеет как индивидуальный, так и популяционный эффект. По оценкам ученых, последствия широкомасштабной вакцинации, которая приведет к реальному снижению заболеваемости и смертности от злокачественной патологии, ассоциированной с ВПЧ, проявят себя не ранее, чем через 2 десятилетия. Как показывают результаты математического моделирования, внедрение вакцинации позволит существенно снизить заболеваемость РШМ в развитых странах. Так, если вакцинировать 75–100% населения Германии, то заболеваемость РШМ через 15 лет снизится на 53–70% (A. Schneider и соавт, 2006).
По прогнозам многих исследователей, вакцинация не может подменить собой скрининговые программы, однако позволит значительно снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ-ассоциированных заболеваний, сократить расходы здравоохранения за счет увеличения интервала в скрининговых программах.
Показано, что наиболее экономически целесообразной является модель с комбинированной стратегией профилактики РШМ: вакцинация в возрасте 12 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет.
В России обязательная ВПЧ-вакцинация в настоящее время входит в региональные календари профилактических прививок Москвы, Московской и Свердловской областей и ряда других регионов.
Рак шейки матки: тенденция к омоложению заболевания
Ашрафян Л.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.
За последние 20 лет заболеваемость РШМ растет, особенно среди молодых женщин. В возрастной группе 15–29 лет за период с 1993 по 2013 г. заболеваемость выросла почти в 5 раз: в 1993 г. ее показатель составлял 1,4 на 100 тыс. женского населения, в 2003 г. – 2,7, а в 2013 г. – 6,4. Причем в этой возрастной группе не только увеличилась заболеваемость, но и смертность возросла почти в 2 раза: с 0,7 на 100 тыс. женского населения в 1993 г. до 1,4 – в 2003 г. и до 1,2 – в 2013 г.
Во многом наблюдаемые изменения связаны с тем, каким образом выстроена система ранней диагностики и организована профилактика данных заболеваний. Можно сделать вывод, что ни ранняя диагностика, ни профилактика не находятся на должном уровне. Таким образом, прогноз дальнейшего развития ситуации с динамикой заболеваемости и смертности от РШМ остается неутешительным.
В возрастной группе 15–29 лет с 1990 по 2015 г. наблюдался рост заболеваемости РШМ на 255,5%, в группе от 30 до – 44 лет – на 175,1%, в группе 45–59 лет – на 35,4%. В более старших возрастных группах, наоборот, отмечено снижение заболеваемости: в группе от 60 до – 74 лет – на 33,3%, 75 лет и старше – на 39,8%. Произошло «смещение» большей части заболевших из зоны постменопаузы в зону раннего репродуктивного периода, что не может не отразиться на показателях рождаемости.
В Росссийской Федерации в 2013 г. удельный вес больных с III–IV стадией РШМ, обращающихся за медицинской помощью, в возрастной группе до 20 лет составил 67–68%; от 21 года до 30 лет – 40–45%; от 31 года до 40 лет – 30–35%; от 41 года до 50 лет – 27–28%; от 51 года до 60 лет – 29–30%; старше 60 лет – 38–40%. Смертность при III–IV стадии РШМ в течении 1 года с момента установления диагноза составляет 38,8%, 5-летняя выживаемость – 14–22%.
Проблема папилломавирусной инфекции затрагивает патологию не только шейки матки, но и вульвы. В случае с патологией вульвы особенно обращают на себя внимание типы ВПЧ, обнаруживаемые при злокачественных новообразованиях: помимо высокоонкогенных ВПЧ-16, ВПЧ-18 и других, значительную роль играют и низкоонгогенные типы (ВПЧ-6 и ВПЧ-11), которые выявляются даже чаще.
По оценкам исследователей, предполагаемая частота ВПЧ- индуцируемых заболеваний шейки матки в России может составлять среди цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) 1–2-й степени 400 000–500 000 случаев, ЦИН 3-й степени – 23 000–28 000 случаев, РШМ – 16 000 случаев ежегодно. Экономические затраты на лечение этих заболеваний, вероятно, значительно превышают затраты, которые могут возникнуть при включении вакцинации от ВПЧ в Национальный календарь профилактических прививок, что с течением времени, по мере проявления эффекта от массовой вакцинопрофилактики посредством снижения заболеваемости, привело бы к значительной экономической выгоде, помимо улучшения качества жизни и здоровья населения. Впрочем, для расчета более точной экономической выгоды от внедрения массовой вакцинопрофилактики против ВПЧ требуются дополнительные исследования с более детальным экономическим анализом.
Согласно данным проведенных исследований, у 51,5% сексуально активных девочек-подростков в возрасте 13–17 лет имеются воспалительные поражения шейки матки различного характера. Это приводит к значительному повышению риска инфицирования папилломавирусной инфекции в условиях отсутствия мер первичной профилактики.
Современные реалии таковы, что среди молодых женщин резко возрастает заболеваемость папилломавируснрой инфекцией, одновременно с этим отмечается высокий уровень запущенных форм РШМ. Изменить текущую ситуацию может кардинальный пересмотр возможностей первичной профилактики (вакцинации), рассмотрение вопроса о ее массовом внедрении, а также пересмотр принципов вторичной профилактики папилломавирусной инфекции и ранней диагностики патологических процессов шейки матки среди девушек и молодых женщин в возрасте до 24 лет.
Особенности клинических проявлений ВПЧ у больных с поражением кожи и слизистых
Заславский Д.В. – д.м.н., профессор, главный специалист по дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе.
По официальным статистическим данным, аногенитальные бородавки занимают 3–4-е место в структуре ИППП в Российской Федерации. Показатель заболеваемости в 2016 г. в Российской Федерации составил 20,7 на 100 тыс. населения (30 267 случаев заболеваний). Для сравнения приведем показатели заболеваемости другими ИППП: трихомонозом – 55,5 на 100 тыс. населения (81 264 случая), хламидийной инфекцией – 35,3 на 100 тыс. населения (51 757 случаев), сифилисом – 21,2 на 100 тыс. населения (31 143 случая), гонококковой инфекцией – 14,4 на 100 тыс. населения (21 080 случаев), герпетической инфекцией – 12,6 на 100 тыс. населения (18 493 случая).
В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2014 г. среди детей в возрасте от до 14 лет составил 0,6 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, в возрастной группе 15–17 лет – 28,3, старше 18 лет – 25,9. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев заболевания
Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок: остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, поражения в виде пятен, внутриэпителиальная неоплазия, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантская кондилома Бушке–Левенштайна.
Одной из проблем, с которой сталкиваются специалисты при различных методах радикального лечения аногенитальных бородавок, является возможность возникновения рецидивов. В этом плане первичная профилактика (вакцинация) выглядит значительно более эффективным методом борьбы с данной патологией, чем лечение возникающих поражений.
Вакцинация против ВПЧ с позиций безопасности для общего здоровья и деторождения
Уварова Е.В. – д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГБУ «Научный центр акушерство, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России; главный внештатный спрециалист гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России
Распространенность ВПЧ-инфекции зависит от возраста, онкогенные типы ВПЧ наиболее часто выявляются у молодых женщин, в то время как риск инфекции/реинфекции сохраняется на протяжении всей жизни женщины. Хотя заразиться ВПЧ женщины могут в любом возрасте, инфекция в очень юном возрасте может быть особенно опасна, поскольку у нее есть время нанести вред, который в конце концов приведет к раку. В этом – доказательство необходимости вакцинации против ВПЧ в школах до начала половой жизни.
Перенесенная ВПЧ-инфекция не защищает от повторного инфицирования тем же типом вируса, так как ВПЧ более чем за тысячелетнюю историю приобрел уникальное свойство ускользать от иммунных механизмов: он является генетически стабильным и исключительно внутриэпителиальным вирусом; проникает в цитоплазму без повреждения кератиноцита; препятствует активации врожденного иммунитета посредством регуляции продукции противовирусных цитокинов, в частности ТNF-α и ИФН-γ, не вызывает местной воспалительной реакции; не экспрессирует антигенные белки (L1 и L2), играющие ведущую роль в формировании гуморального (антительного) ответа, пока не образует достаточного количества копий вируса (до фазы позднего репликативного цикла). В результате антительный ответ организма человека на естественную ВПЧ-инфекцию развивается относительно медленно и является слабым.
У почти 50% женщин не вырабатывается измеримый уровень антител в ответ на внедрение ВПЧ при естественной инфекции. В случаях, когда уровни антител определимы, они чрезвычайно низки. Низкие уровни антител не гарантируют защиты от повторного инфицирования или реактивации ВПЧ. У ВПЧ-серопозитивных женщин частота ВПЧ-инфекции сходна с таковой у серонегативных женщин.
Вакцина содержит вирусоподобные частицы (VLP), искусственно созданные путем синтеза белков, подобных поздним белкам L1 ВПЧ, в разлных клетках (дрожжи, бактерии, клетки насекомых и т. д.). Искусственно синтезированные белки L1 обладают способностью собираться в капсид (VLP), при электронной микроскопии не отличимый от вириона ВПЧ. VLP не заразны, так как внутри капсида нет ДНК вируса. Добавление адъюванта повышает презентативность VLP для иммунной системы, успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител. Сходство капсидов VLP и ВПЧ обеспечивает иммунную память, которая включается при инфицировании ВПЧ.
Цель вакцинации – предотвратить ВПЧ-инфекцию путем индукции высоких и длительно циркулирующих концентраций нейтрализующих антител у всех привитых. Иммунитет при естественной инфекции не обеспечивает защиты.
Снижение заболеваемости в популяции после внедрения ВПЧ-вакцинации проявляется в виде краткосрочных результатов (1–2 года) – уровень инфицированности ВПЧ, заболеваемость аногенитальными кондиломами; промежуточных результатов (5–10 лет) – снижение частоты предраковых поражений; долгосрочных результатов (10–15 лет) – заболеваемость и смертность от РШМ, анального рака, других видов рака аногенитальной области.
Итогом 6 лет действия национальной программы вакцинации против ВПЧ в Австралии (данные 2012 г.) является снижение частоты предраковых поражений шейки матки в популяции девушек младше 18 лет на 38%.
Эффективность вакцинации женщин с заболеваниями шейки матки и вульвы подтверждают следующие данные: на 46% снизилось число рецидивов любых ВПЧ-ассоциированных заболеваний в группе вакцинированных, на 65% – число рецидивов поражений шейки матки высокого онкогенного риска.
Наблюдения, проведенные в 20 странах, подтвердили безопасность и эффективность вакцин против ВПЧ. Предотвращенные затраты при использовании четырехвалентной вакцины практически в 2 раза выше, чем при использовании двухвалентной вакцины во многом за счет снижения затрат на лечение аногенитальных бородавок. Четырехвалентная вакцина показана для профилактики ВПЧ-ассоциированных поражений, включая рак разных локализаций, а также аногенитальных кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет. Результаты массовых программ вакцинации против ВПЧ при условии высокого охвата доказали свою эффективность в реальной практике как среди женщин, так и среди мужчин.
Вакцинация не показана при беременности, однако так как вакцинация показана женщинам репродуктивного возраста, были случаи непреднамеренного введения четырехвалентной вакцины беременным. Были созданы регистры беременных для мониторинга безопасности четырехвалентной вакцины при беременности. У женщин, которые были вакцинированы через месяц после наступления беременности, изучали ее течение и исходы. В ходе клинических исследований зарегистрированы исходы более 4000 беременностей: 2008 у получивших вакцину, 2029 у получивших плацебо. Отрицательного влияния на течение и исход беременности установлено не было. Частота нежелательных явлений в группе вакцинированных не превышала аналогичных показателей в общей популяции.
Позиция ВОЗ в отношении вакцин против ВПЧ такова: вакцинация против ВПЧ продемонстрировала высокий профиль эффективности и безопасности в клинических исследованиях. ВОЗ рекомендовала включить плановую вакцинацию против ВПЧ в национальные программы иммунизации. 132 страны уже внедрили вакцинацию против ВПЧ.
Главным выводом должно послужить то, что вакцинация против ВПЧ позволит позитивно решить проблему рака аногенитальной области, не нарушая общей репродуктивной функции. Для борьбы с РШМ и генитальными кондиломами необходим комплексный подход, включающий организованный скрининг и вакцинацию. Вакцинация против ВПЧ и скрининг более эффективны в профилактике предраковых поражений и РШМ, чем только скрининг. Кроме того, вакцинация против ВПЧ и скрининг оцениваются как более экономически выгодные в сравнении с одним только скринингом.
Опыт реализации программ первичной профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в Московской области
Краснопольский В.И. – академик РАН, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Зароченцева Н.В. – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
С 2006 г. ВОЗ пересмотрела комплексный подход к контролю РШМ, и на первую позицию стала выходить первичная профилактика (вакцинация), которая позволяет предотвратить развитие ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в то время как скрининг позволяет выявить наличие имеющегося заболевания. С 2006 г. были приняты 10-летние глобальные программы, целью которых являлась полная реализации потенциала иммунизации для контроля смертности и заболеваемости от вакцинопредотвратимых заболеваний. Приоритетной обозначалась вакцинопрофилактика таких заболеваний, как пневмония, диарея и РШМ.
В 132 странах мира на сегодняшний день проводится вакцинация от ВПЧ, в 71 стране она включена в национальные программы иммунизации. С 2006 г. Правительство Российской Федерации поддержало идею иммунизации как пилотного проекта в тех регионах, где была зарегистрирована высокая онкологическая заболеваемость. Московская область (МО) стала одним из первых регионов, где была введена программа иммунизации. На сегодняшний день в 27 регионах Российской Федерации приняты аналогичные программы, и уже вакцинировано свыше 180 000 девочек-подростков. В МО программа продлена до 2020 г.
Показатель заболеваемости РШМ в МО с 2002 по 2015 г. вырос с 7,9 до 19,5 на 100 тыс. женского населения, а показатель смертности от него с 2007 по 2015 г. увеличился с 7,1 до 7,4 на 100 тыс. Экономический ущерб от ВПЧ-ассоциированных заболеваний в МО оценивается в 2 311 820 000 руб. в год.
В ходе подготовки к реализации программы вакцинопрофилактики в регионе была проведена большая комплексная работа: определены и обеспечены вакциной районы МО; подготовлен пакет юридических, организационно-методических документов управления программой; проведены областные конференции, выездные конференции и обучающие семинары; врачи и население обеспечены информационными материалами (методическое руководство, лекции, буклеты, плакаты и т. п.); организована работа СМИ; открыт телефон горячей линии, подготовлены специалисты-консультанты; проведена работа в школах по вопросам вакцинации с педагогами, девочками и родителями; в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии регулярно проводится школа по папилломавирусной инфекции; совместно с ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора было проведено скрининговое обследование девочек 14–17 лет на ВПЧ. В МО вакцинация против ВПЧ проводилась в школах, что давало как определенные преимущества (упрощение доступа к целевым популяциям; многодозовая вакцинация в течение одного школьного года; возможность охвата туровой вакцинацией детей старшего возраста и подростков; удобство по времени и расположению; согласие родителей и учеников; относительно низкие организационные расходы; возможности повышения уровня осведомленности по комплексным вопросам, связанным со здоровьем), так и имело недостатки (прогулы занятий или низкая посещаемость занятий подростками; сложности при получении согласия родителей; нарушение распорядка дня; дополнительная нагрузка для учителей; вопросы, связанные с логистикой; календарь прививок; недостаточно опытный персонал; вопросы, связанные с условиями хранения вакцин).
С 2008 г. в МО вакцинировано более 19 000 девочек-подростков 12–13 лет. Вакцинацию проводили в школах, при этом родители подписывали информированное согласие. Полученный опыт позволит проводить оценку результатов эффективности вакцинации от ВПЧ и РШМ в реальной жизни.
Краткосрочные результаты (месяцы) – снижение инфицированности ВПЧ и заболеваемости аногенитальными кондиломами (при использовании четырехвалентной вакцины). Промежуточные результаты (годы) – снижение частоты предраковых поражений. Долгосрочные результаты (десятилетия) – с 2022–2023 гг., снижение заболеваемости и смертности от РШМ, анального рака, других видов рака аногенитальной области.
Краткосрочные результаты и экономию бюджетных средств можно получить только при использовании четырехвалентной вакцины. Заболеваемость аногенитальными бородавками в МО с 2008 по 2015 г. снизилась почти в 3 раза: с 56,7 до 20,2 на 100 тыс. населения.
Необходимо включение вакцинации против РШМ и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний в региональные календари прививок с последующим внедрением в основную часть национального календаря прививок. Требуется проведение широких просветительных информационно-образовательных программ среди населения и врачей. В первую очередь должны быть вакцинированы подростки до полового дебюта, вакцинация более старших возрастных групп может проводиться за счет собственных средств граждан. Необходимо улучшить контроль за регистрацией ВПЧ-ассоциированных заболеваний (предраковые поражения, аногенитальные бородавки) и разработать механизмы для оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против папилломавирусной инфекции (создание регистра).
Повышение уровня знаний и предоставление информации имеет решающее значение для принятия программы. Обязательным является эффективное предоставление точной, сбалансированной, понятной, подробной информации о вакцинации. Коммуникация должна происходить на уровне общества, она также должна быть направлена на родителей, подростков и учителей, и адаптирована к нуждам соответствующей аудитории.
Вакцины против ВПЧ должны внедряться в рамках комплексной стратегии профилактики РШМ и других заболеваний, вызываемых ВПЧ.
* * *
Участники проведенной дискуссии в очередной раз подчеркнули важность включения вакцинации против ВПЧ-инфекции в национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. Это единственное его отличие от национальных программ иммунизации большинства развитых стран. Даже в разделе «по эпидемическим показаниям» папилломавирусная инфекция в календаре не представлена. Для борьбы с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями вакцинация является необходимым компонентом для достижении положительного результата.
